Читать онлайн Сила/слабость. Справочник по расстройствам пищевого поведения бесплатно
Finn Skerderud
STERK/SVAK
HENDBOKEN OM SPISEFORSTYRRELSER
Перевод осуществлен при поддержке фонда «Норла»
© Finn Skårderud
First published by H. Aschehoug & Co. (W. Nygaard) AS, 2000
Published in agreement with Oslo Literary Agency
© Д. Макаридина, перевод, 2022
© ИД «Городец», 2022
Автор
Финн Скордеруд (род. 27 октября 1956 г.) – доктор медицинских наук, норвежский писатель, психиатр, психотерапевт, адъюнкт-профессор по расстройствам пищевого поведения в Университете Южной Дании в Оденсе и адъюнкт-профессор Норвежской школы спорта в Осло. Финн Скордеруд – всемирно признанный эксперт по расстройствам пищевого поведения, соучредитель и руководитель Норвежского института ментализации, а также он ведет частную практику и является ведущим психиатром Норвежского олимпийского комитета, работающим с элитными спортсменами.
В 2014 году Финн Скордеруд основал Институт расстройств пищевого поведения, расположенный на вилле SULT, классической югендийской вилле в Осло. Это некоммерческий фонд, который стремится быть инновационным центром передового опыта в области лечения, исследований, образования и обучения. Институт также поддерживает творческий диалог с обществом в целом посредством активного участия в искусстве, кино, литературе, театре и культуре, а также в политических дебатах по расстройствам пищевого поведения и связанным с этим темам. В 2018 году Финн Скордеруд был соучредителем датской сестринской организации SULT-akademiet.
Финн Скордеруд выпустил 20 книг, многие из которых опубликованы в Дании, более 150 глав в сборниках, многочисленные статьи, эссе, подкасты, а также подготовил или участвовал во многих радио- и телевизионных программах в области искусства, литературы, кино, психиатрии, психологии и культуры, как художественных, так и научно-популярных, регулярно пишет статьи для норвежской газеты Aftenposten и датской Information.
Предисловие
Перед вами амбициозная книга (какими и должны быть книги), которая претендует на то, чтобы стать полезной сразу нескольким категориям читателей. Она представляет собой попытку рассказать о моей клинической практике и теоретических наработках за почти два десятилетия изучения расстройств пищевого поведения. В облегченной форме я постарался изложить, что нам на сегодняшний день точно известно об этих расстройствах, а что мы знаем лишь на уровне гипотез. При этом основная моя амбиция состоит в том, чтобы все эти знания читатели претворили в жизнь.
Транслируя эти специализированные знания, я преследую три цели:
• Рассказать об особенностях отдельных расстройств пищевого поведения.
• Раскрыв эти особенности, показать то общее, что их объединяет.
В пищевых расстройствах отражаются хорошо знакомые нам темы: психология обыденной жизни, любовь и тоска, сложности в отношениях с другими людьми, потребность взять контроль над собственной жизнью. Каждое такое расстройство само по себе является заболеванием. Однако все они как симптом указывают на нечто иное: то общее, что скрывается за ними.
• Продемонстрировав это общее, лишить эти заболевания флера загадочности.
Снятие покрова тайны, надеюсь, поможет многим разглядеть в себе потенциал для того, чтобы запустить изменения к лучшему – и ради самих себя, и ради окружающих.
В практическом отношении эта книга адресована трем группам читателей: тем, кто страдает тем или иным расстройством пищевого поведения, их близким – родителям, друзьям, любимым, и, наконец, всем тем, кого можно назвать врачами и помощниками в силу профессии или функционала.
Часть первая – «Что такое расстройства пищевого поведения?» – рассчитана на все три группы. Часть вторая предназначена врачам и медперсоналу. Третья – книга самопомощи для страдающих этими расстройствами, четвертая – для их близких. В пятой же собрана общая информация, полезная для всех.
Эту книгу можно читать по-разному: используя ее как справочник, читая от корки до корки или выбирая части и главы по мере надобности. Читателям из разных групп будет очень полезно заглянуть в главы, написанные, условно говоря, не для них. Система перекрестных ссылок поможет сориентироваться, где можно найти информацию на ту же или родственную тему в другом разделе: иногда полезно заглядывать в карты соседу. Возможный недостаток такой структуры – это повторы. С другой стороны, лишний раз повторить самое важное никогда не помешает.
Написать эту книгу я хотел давно. Она была необходима мне как инструмент в преподавании, как руководство по практическим действиям и психологическим установкам. Какие анализы крови нужно брать? Какие вопросы задавать? А это вообще лечится? Не имея четких ответов на эти вопросы, многие медлят с лечением. В отсутствие алгоритма действий врачи часто перенаправляют пациентов к другим специалистам. Это пособие задумано как надежная платформа, от которой можно оттолкнуться, чтобы начать движение.
Я и сам медлил с написанием этой книги. Меня пугала необходимость обобщений, которых требует подобный формат. Как практикующий врач, я ежедневно вновь и вновь убеждаюсь в том, что каждый человек уникален. И ни одно расстройство не похоже на другое. Точно так же уникальна каждая семья, каждый врач, каждая система взаимоотношений между врачом и пациентом и так далее. Именно из таких ячеек субъективности и состоит вся жизнь. Это означает, что конкретные рекомендации запросто могут не сработать, поскольку не учитывают радикально субъективный опыт.
При написании этой книги я стремился соблюдать баланс между общим и частным. Возможно, тут даже нет никакого противопоставления. Ведь лучшие условия для проявления субъективности создаются именно там, где уже заложена серьезная основа из знаний и опыта.
Кроме того, я ориентировался на практику. Моя цель состояла в том, чтобы сквозь все эти сжатые предложения и схемы могли пробиться ростки живой жизни. Я стремился показать, что мой предмет – медицина – невероятно разнообразен, он охватывает все: от естественных наук, с их строгими эмпирическими исследованиями и числами, до банальных экзистенциальных драм, интуитивных прозрений и элементарного чувства прекрасного. Медицина – потрясающе широкая сфера, однако в конце концов важно найти в ней свое место. Врач никогда не должен выходить за пределы основополагающей этики, всегда задаваясь вопросом: что будет лучше для здоровья пациента?
Моя цель одновременно скромна и амбициозна – просто внести свой вклад в изучение темы.
Часть 1
Что такое расстройства пищевого поведения?
Как это понять?
Ах вот оно что?
А может, просто…?
Вроде бы все очень сложно, но на самом деле многое вполне доступно пониманию.
Самое важное – попытаться понять. Чем больше мы, по собственным ощущениям, понимаем человека, тем лучше можем ему помочь. Качественная помощь – будь то самопомощь, помощь близких, друзей или специалистов – начинается тогда, когда за стеной симптомов видят личность.
Расстройства пищевого поведения кого угодно могут привести в замешательство. «Да как такое вообще возможно?» Родители ломают голову, любимые и друзья отчаиваются понять. Многие врачи и сами не до конца могут разобраться в сути проблемы. Что уж говорить о пациентах.
КОНТРОЛЬ И САМООЩУЩЕНИЕ
Однако суть этих расстройств, думаю, ухватить все-таки можно.
При таких заболеваниях еда и тело становятся своего рода языком, с помощью которого пациент «заговаривает» свои чувства и проблемы. Расстройства пищевого поведения – это всегда про низкую и нестабильную самооценку. Человек не ощущает достаточного контроля над той или иной сферой жизни. Контроль над приемом пищи и собственным телом может быть попыткой контролировать реальность, чтобы улучшить самоощущение. Ведь управляя собственным телом и аппетитом, управляешь хотя бы чем-то. Или же еда и тело могут стать убежищем, куда можно спрятаться от неприятных и непонятных чувств. Укрытием, где можно отсидеться. До поры до времени.
ТЕЛО ГОВОРИТ САМО ЗА СЕБЯ
Расстройства пищевого поведения – это вполне отчетливая речь тела. Оно говорит прямо и конкретно. Тот, кого отягощает ноша тревоги, хочет сбросить вес. Тот, у кого внутри царит пугающий хаос, пытается спрятаться от него в переедании. Тот, кто недоволен собой, пытается перекроить себя под некий идеал. Тот, кто тоскует о полноте любви, наполняется едой.
Этого-то мы часто и не понимаем: все, возможно, даже слишком просто.
ПРОБЛЕМА И РЕШЕНИЕ
Чаще всего наше поведение нацелено на то, чтобы решить ту или иную задачу. Однако иногда само решение и становится проблемой. Попытки взять над собой контроль сами могут выйти из-под контроля. Тело – это не только текст. Это еще и биология. И его невозможно вечно держать в ежовых рукавицах. Иначе можно вообще все испортить.
Расстройства пищевого поведения – это сложный ансамбль биологии и психологии. Те, для кого это, скорее, биология, позволяют телу идти своей дорогой. А многие другие, особенно те, кто уже сталкивался с определенными проблемами раньше, видят и понимают, что все дело в мыслях и чувствах, которые снова зашли куда-то не туда.
СМЕШАННЫЕ ЧУВСТВА
Основной симптом, объединяющий все расстройства пищевого поведения, – это возникновение противоречивых, смешанных чувств и того, что принято называть амбивалентностью. Человек, страдающий таким расстройством, одновременно хочет и не хочет, может и не может, осмеливается и не осмеливается. Он скован по рукам и ногам собственной двойственностью. Многие описывают это ощущение как внутренний хаос.
Нам нужно понять, что эти расстройства со всей их амбивалентностью вовсе не так уж непостижимы. Давайте попробуем зайти с другой стороны: расстройства пищевого поведения – это явный признак того, что человек находится в замешательстве или отчаянии.
МУЖЕСТВО И МОТИВАЦИЯ
Многие также скептически относятся к выздоровлению. Хотя они и страдают, все же им кажется, что они получают какую-то «выгоду», и им страшно от нее отказаться. В основе работы врача должна в этом случае лежать установка на повышение мотивации.
Качественная помощь подразумевает правильные действия и корректное отношение. Действия – это конкретные советы и техники. Отношение – это усилия, предпринимаемые для того, чтобы понять человека. Помощь должна создавать безопасное поле для изменений. Помощник должен взращивать смелость в тех, кто страдает пищевыми расстройствами: смелость поменять свою жизнь к лучшему.
Казалось бы, элементарно – и в то же время сложно.
ОН / ОНА
Расстройствами пищевого поведения страдают как мужчины, так и женщины, как подростки, так и взрослые. Да, наиболее предрасположены к ним девушки и женщины. Однако это отнюдь не означает, что это «женская» болезнь. Подобный миф лишь усложняет жизнь тем мальчикам и мужчинам, которые тоже хотели бы обратиться за помощью, но стесняются признаться в том, что страдают «девчачьим» недугом. Так что сразу оговорюсь, что в этой книге подразумеваются пациенты обоего пола.
Что такое расстройства пищевого поведения?
Когда мысли о еде и весе и нарушения пищевого поведения начинают мешать нормальной жизни и снижают качество жизни, это означает, что у человека пищевое расстройство.
ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Расстройство пищевого поведения – это психическое заболевание. У того, кто страдает таким расстройством, возникают сложности не только с отношением к еде, но и с собственными мыслями и чувствами. Иметь такое расстройство означает быть чрезмерно обеспокоенным своим телом, весом и внешностью. При этом человек ощущает, что эти мысли и чувства берут над ним верх. Они могут начать управлять львиной долей жизни и мешать выполнять повседневные функции. Поведение, которое сопутствует пищевому расстройству, создает нагрузку для тела. Такого рода нагрузка сама по себе может создавать соматические (телесные) проблемы, требующие лечения.
Что значит быть «чрезмерно обеспокоенным своим телом, весом и внешностью»?
А. говорит, что она счастлива всего пять минут в день: когда она просыпается и обнаруживает, что на самом деле не поглощала ночью горы еды. Это был сон. А. чувствует себя словно бы одержимой. Ее преследуют навязчивые мысли. Ей нужно делать уроки, а она, вместо того чтобы смотреть в книгу, смотрит на свои ляжки. Она сидит и думает о предыдущем приеме пищи, о том, что опять переела, – и предвкушает следующий, понимая, как она все-таки любит еду. Но еда ей не достанется. Она ее не заслужила, у нее другие планы.
А. впервые входит в новый класс. Первое, на что она обращает внимание, – кто худее ее, а кто толще. И видит, что многие стройнее. И тогда она больше не может там находиться. Ее мир состоит из тел.
ТРИ СТРАТЕГИИ
Все пищевые расстройства – варианты одной из этих трех пищевых стратегий.
Отказник
Такой человек часто уходит «в отказ», просто отказываясь открывать рот. Часто он отрицает, что ест мало. Он может считать, что на самом деле ест достаточно, так что изнутри ощущает себя толстым. Беспокойство ему доставляет само присутствие еды в желудке, переход за границы «дозволенного» и поедание «запрещенных» продуктов.
Обжора
Обжора теряет контроль над поглощением пищи. Он может планировать свои «сессии переедания» заранее, сопровождая их определенными ритуалами, надевая определенную одежду, зажигая свечи и т. п. Или же, напротив, это может происходить очень импульсивно – например, он может начать есть продукты прямо из морозилки, набивая живот до предела. После таких эпизодов часто наступает стадия стыда и самобичевания.
Чистильщик
Такой человек часто вызывает у себя рвоту. Сразу после еды он может ставить музыку на полную громкость, включать душ или кран. И на фоне этих звуков выташнивать содержимое желудка, помогая себе двумя пальцами. Но чистильщик может и поститься. Или слишком много заниматься спортом. Или проводить чистку, в огромных количествах принимая слабительное.
Болезнь или здоровье?
Тут нет никакого или-или. Невозможно быть ни абсолютно больным, ни абсолютно здоровым. Существует лишь континуум от здоровья до серьезной болезни.
Но нам необходима структура. В медицине мы применяем диагнозы. Диагноз не является абсолютной величиной, но может меняться в зависимости от эпохи и культуры.
Отчасти под влиянием этих факторов меняются и сами болезни. Пищевые расстройства тесно связаны с современной западной культурой и менее проявлены в других обществах.
Западная культура – это культура риска, где чрезмерный фокус направлен на тело как символ психологического и социального успеха. И пищевые расстройства во многом служат «новым» феноменом. Разумеется, существуют и более ранние описания подобных явлений, однако по объему они несопоставимы с сегодняшними.
Отчасти меняются и названия болезней. Если для одного пациента определенный диагноз будет вполне точен, то для другого недостаточен. Некоторые, получив диагноз, чувствуют облегчение, услышав наконец название своей болезни. В прочих случаях диагноз может не покрывать всех симптомов. К примеру, где проходит граница между анорексиком, который время от времени переедает и часто выташнивает еду, и пациентом с булимией, который страдает недостатком веса? Многие могут вообще оказаться вне категории, как «атипичные» случаи. Но это отнюдь не означает, что они меньше страдают.
ДИАГНОСТИКА
То, какой мы ставим диагноз, зависит от того, какие системы диагностики мы применяем. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) создала диагностическую систему ICD-10, которая в норвежском здравоохранении является официальной. В научном контексте гораздо более распространена американская классификация DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В обоих системах основной акцент делается на психическом компоненте пищевых расстройств: преувеличенное эмоциональное и ментальное беспокойство по поводу тела.
Точные диагностические критерии пищевых расстройств как по ICD-10, так и по DSM—IV приведены в последней части книги.
Ниже перечисляются главные признаки основных форм пищевых расстройств.
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (ANOREXIA NERVOSA)
Протест против поддержания нормального веса в соответствии с возрастом и ростом, который приводит к 15 % потере веса по сравнению с нормальным. Сильный страх ожирения или набора веса, даже при его недостатке. Искаженное восприятие размера и формы тела, отрицание того, что потеря веса может привести к серьезным последствиям, сильная зависимость самооценки от веса и внешности. У девушек и женщин – прекращение менструации.
Типы
Небулимический (рестриктивный) тип: пациент с нервной анорексией не страдает повторяющимися эпизодами переедания.
Булимический тип: повторяющиеся эпизоды переедания.
Анорексия означает, что человек ограничивает себя в количестве и типе пищи. Большинство анорексиков переваривают еду, в то время как некоторые выташнивают ее, если считают, что переели. У некоторых также случаются эпизоды переедания, когда они теряют строгий контроль над потреблением пищи. Многие слишком интенсивно занимаются бегом или тренировками, чтобы сжечь калории.
Большинство начинают голодать, чтобы сбросить вес, но многие постепенно понимают, что больше не могут есть; оказавшись в плену самой ситуации, они начинают есть все меньше и меньше. Они теряют контроль и могут начать искаженно воспринимать собственное тело. Они больше не в состоянии трезво оценить свою худобу или полноту и сами определяют, насколько они худы или толсты.
Человек, страдающий анорексией, почти постоянно думает о еде и калориях. Голодание – это отчаянная попытка совершенно подавить в себе человеческие потребности: касается ли это еды или элементарной заботы. Можно сказать, что анорексик бессознательно боится быть отвергнутым, если он продемонстрирует свои потребности и чувства.
Многие из них считают себя сильнее других, поскольку они способны контролировать свои потребности (в то время как здоровые люди идут на поводу у своих желаний и прихотей!). Заставляя свое тело уменьшаться в размерах, они также, возможно, отчаянно пытаются обратить на себя внимание.
В основном анорексия развивается в подростковом возрасте, но некоторые заболевают этим расстройством и в более поздний период, часто в связи с драматическими событиями в жизни, такими как рождение детей, развод, смерть близких, изнасилование и т. д.
НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ
Постепенно сохранять строгий контроль над приемом пищи становится непросто, и некоторые анорексики со временем могут начать страдать булимией, или перееданием. Особенно высок риск при недостаточном или слишком резком лечении, когда набор веса и/или возвращение к нормальной жизни переживается пациентом как еще бо́льшая потеря контроля.
Булимию определяют как переедание с последующим очищением от еды.
Повторяющиеся эпизоды переедания. Переедание имеет несколько определений:
1) потребление пищи в определенный промежуток времени, за который принимается бо́льшее количество еды, чем считается нормальным;
2) потеря контроля над потреблением пищи за тот же промежуток времени, и человек чувствует, что он не в состоянии прекратить есть или регулировать количество пищи.
Чтобы избежать набора веса или чтобы сбросить вес, человек прибегает к вызыванию рвоты, приему слабительных или диуретиков, иногда совмещая их со строгой диетой/похудением или физической активностью. Самооценка при этом сильно привязана к весу и внешности.
Перееданием может считаться что угодно – от трех-четырех кусков хлеба до четырехчасовой трапезы (с несколькими эпизодами рвоты). В определенные периоды у пациентов могут возникать позывы к еде или кулинарным «оргиям» несколько раз за день, в другие их может быть меньше или они отсутствуют вовсе. Большинство страдающих этим видом расстройства имеют нормальный вес.
У многих булимия развивается к концу подросткового возраста или после 20 лет: в период, когда в жизни происходят серьезные изменения. Незначительная группа булимиков «дебютирует» в более позднем возрасте.
Булимик ест, чтобы утолить голод, который может быть как психическим, так и физическим. Затем наступает фаза очищения. Рвота после еды может приносить облегчение. Самое трудное позади – до поры до времени.
Для многих булимиков именно эта возможность вызвать рвоту и является важнейшим поводом к перееданию. Для других же эта часть процесса крайне унизительна и постыдна.
КОМПУЛЬСИВНОЕ ПЕРЕЕДАНИЕ
(Binge eating disorder) – «не могу остановиться»
В последние годы возникла тенденция к выделению третьего вида пищевых расстройств. Речь идет о компульсивном переедании – по-английски binge eating disorder (BED). Это переедание без последующего очищения, часто приводящее к избыточному весу. Эпизоды переедания во многом схожи с булимическими. По-русски такой тип переедания называется компульсивным. Однако это название, возможно, не слишком точно: на деле это расстройство имеет мало общего с тем, что в психиатрической диагностике принято называть симптомами компульсии – такими как навязчивые мысли (если я не буду соблюдать ритуал, кто-то окажется в опасности) и навязчивые действия (пересчитывание, перепроверка и т. п.).
Переедание выделяется по классификации DSM—IV в отдельную категорию Eating disorders not otherwise specifei d – «Прочие пищевые расстройства». В ICD-10 эта группа еще не включена. Уже появилось некоторое количество научной литературы на эту тему, включая рекомендации по лечению. Избыточный вес сам по себе в настоящее время не является психиатрическим диагнозом, однако рассматривается как телесное состояние, которое может иметь последствия для психики. Учитывая, что переедание было выделено в отдельную категорию пищевых расстройств, скоро мы сможем объяснить, в какой мере определенные формы избыточного веса бывают вызваны преимущественно психическими расстройствами.
В этой картине симптомов центральное положение занимает потеря контроля – как над эмоциями, так и над поведением. Мы можем выделить следующие признаки такой потери контроля: пациент
• ест быстрее, чем обычно;
• ест до неприятного чувства перенасыщения;
• поглощает еду в большом количестве, не испытывая физического чувства голода;
• ест много в течение дня, не планируя прием пищи на определенное время;
• ест в одиночестве, поскольку беспокоится из-за количества потребляемой еды;
• испытывает чувство вины, отвращения или подавленности после переедания.
Человек, страдающий перееданием, задерживает в себе еду. Некоторые едят много в течение короткого времени, обычно потребляя жирную или калорийную пищу. Другие могут постоянно понемногу перекусывать, так что в сумме тело получает больше пищи, чем нуждается. Многие, кто страдает этим расстройством, постоянно сидят на диетах и в промежутках между периодами переедания часто устраивают строгие посты, чтобы снизить вес. Некоторым удается сохранять вес на стабильном уровне, в то время как прочие то толстеют, то худеют, с амплитудой вплоть до 30–40 кг всего за несколько месяцев. Некоторые могут находиться в нормальном весе, однако тут мы вступаем на размытую пограничную территорию между перееданием и булимией. Некоторые знакомятся с пищевыми расстройствами именно через переедание, а для других оно становится более поздней стадией на пути от анорексии к булимии.
Еда – слабое утешение. Поэтому ее и нужно так много.
Карин Свен
(Ранние) симптомы
Это точно пищевое расстройство? Страдает ли мой ребенок, близкий человек, друг – или я сам(-а) – расстройством пищевого поведения?
Люди, страдающие пищевыми расстройствами, часто скрывают свои привычки. Однако есть ряд симптомов – в том числе тех, что проявляются уже на ранней стадии, – которые могут свидетельствовать о том, что ваши подозрения насчет пищевого расстройства отнюдь не безосновательны.
Что же, теперь постоянно быть настороже и «держать друг друга на мушке»? Конечно, не стоит доводить до фанатизма. Впрочем, в нашем культурном контексте подобные явления оставлять без внимания нельзя, учитывая как их широкое распространение, так и серьезность проблемы. В особенности это касается родителей. Когда вы впервые озвучите свои подозрения, первой реакцией может стать отрицание. Но определенная положительная динамика будет запущена в любом случае.
Все же лучше, когда с тобой выходят на прямое общение, чем когда тебя не замечают или делают из тебя невидимку. Конфликт иногда лучше, чем безразличие. Многие прячут свои проблемы, втайне надеясь, что они все же будут обнаружены.
Анорексия, как правило, проявляется в потере веса. А вот булимию по массе тела распознать чаще всего не удается – она визуально незаметна. Расстройства переедания можно определить по возникновению избыточного веса, но в зоне видимости оказывается лишь вес как таковой, а не само пищевое расстройство.
Симптомы, приведенные ниже, следует рассматривать как возможные признаки.
Сами по себе проявлениями пищевого расстройства они не являются. Вполне можно страдать расстройством пищевого поведения, не имея ни одного из них. Некоторые относятся, скорее, к анорексии, другие актуальны для булимии и прочих форм. Наблюдайте и делайте собственные выводы.
РАННИЕ СИМПТОМЫ
• человек становится одержим едой;
• читает рецепты и кулинарные книги;
• становится разборчив в еде – «это я есть не буду»;
• начинает есть меньше;
• предпочитает есть в одиночестве;
• готовит для других, но не для себя;
• выбирает почти исключительно низкокалорийную пищу;
• проявляет раздражительность и нервозность в связи с приемом пищи;
• меняет поведение в отношении еды: например, нарезание продуктов на мелкие кусочки, раскатывание их по тарелке, размазывание по краю тарелки;
• выкидывает и прячет еду – в салфетки, карманы и т. п.;
• сохраняет и накапливает еду;
• выходит из-за стола во время приема пищи или сразу же по его окончании;
• уходит в комнату или ванную после приема пищи, включает громкую музыку, телевизор, кран – или все сразу;
• пьет много воды;
• переедает;
• ест втайне;
• вызывает у себя рвоту;
• отрицает чувство голода в тех случаях, когда оно очевидно должно присутствовать;
• самооценка на основании съеденного;
• стресс и чувство вины из-за съеденного; ситуациям, связанным с едой;
• плохое отношение к незапланированным ситуациям, связанным с едой;
• возникновение крайнего или позже обычного; когда приходится есть раньше раздражения в тех случаях,
• чувство голода утоляется за счет газированных напитков.
настроение и поведение:
• человек часто взвешивается;
• чрезмерно занят физической активностью – всегда готов выполнять поручения, связанные с физической нагрузкой;
• собирает информацию о похудении из журналов, книг и т. п.;
• злоупотребляет слабительными препаратами;
• носит безразмерную одежду, чтобы скрыть похудение;
• испытывает проблемы со сном;
• устанавливает для себя строгий режим дня;
• настаивает на том, что тот или иной человек «жирный», хотя это очевидно не так;
• общая раздражительность;
• неприятие самого себя;
• упрямство, «упертость»;
• отстраненность от общества;
• чрезмерная готовность помочь – часто в целях заглушить чувство вины;
• крайняя озабоченность проблемой голода в странах третьего мира;
• ярко выраженный страх набрать вес;
• прочие формы саморазрушительного поведения.
физические симптомы:
• потеря веса;
• колебания массы тела;
• исчезновение месячных или нерегулярный цикл;
• головокружение, возможны обмороки;
• слабость;
• боли в желудке и чувство насыщения при приеме даже небольшого количества пищи;
Более подробно эта тема рассмотрена в разделах:
ТЕЛЕСНЫЕ СИМПТОМЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ
Внутренняя жизнь
Расстройствами пищевого поведения страдают самые разные люди. Однако при всем разнообразии у них есть и общие черты. Постоянно повторяются одни и те же базовые психологические паттерны.
Симптомы – это система коммуникации. Что же хотят сообщить пищевые расстройства своим носителям и окружающим? В чем функция и смысл симптомов?
Важнейшими служат два психологических феномена: низкая самооценка и ощущение потери контроля.
Расстройства почти всегда возникают как результат желания похудеть и активных действий по изменению своего тела. Меняя свое тело, человек принимает меры к тому, чтобы повысить самооценку и усилить чувство контроля. Разница между простым похудением и пищевым расстройством в том, что некоторые, снизив вес, останавливаются, а другие остановиться не в состоянии.
КТО ПОДВЕРЖЕН ПИЩЕВЫМ РАССТРОЙСТВАМ?
НИЗКАЯ САМООЦЕНКА
Человек, вполне довольный собой, обладающий верой в собственные силы, способный выносить разочарования и находить для себя утешение, вряд ли будет подвержен расстройствам пищевого поведения.
Низкая оценка не всегда видна невооруженным глазом. Часто как раз наоборот. Чтобы компенсировать недостаток уверенности в себе, человек ищет реализации в тех областях, где можно достичь ощутимых результатов: в школе, в спорте, среди друзей, с родителями – «послушный ребенок» и т. п. Таким образом, перед нами встает непростая задача: не дать внешним достижениям скрыть от нас внутреннюю неудовлетворенность.
Как говорится, встречают по одежке, а провожают по уму.
Для тех, кто страдает тем или иным пищевым расстройством, оно становится средством подкрепить рушащуюся самооценку. И эта мотивация сильнее проявляется при булимии, чем при анорексии. Переедание и вызывание рвоты связаны со стыдом и презрением к себе.
ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ
Чувство потери контроля может иметь множество причин и форм. Быть человеком непросто, поскольку каждый из нас вынужден искать свое место среди себе подобных. И в отношениях с другими мы выполняем то активную, то пассивную роль. Мы играем, играют с нами. Ощущение, будто мы теряем контроль, может быть вызвано неумением ориентироваться в отношениях с окружающими. Иногда оно может возникать из-за вполне конкретных переживаний, связанных с невозможностью контролировать собственное тело. Так, например, случается с теми, кто пережил физическое или сексуальное насилие: с теми, чьи границы были грубо нарушены.
Обратимся к выздоровевшим или к тем, кто находится на пути выздоровления от пищевого расстройства. Многие из них вспоминают, что расстройство возникло у них на фоне неуверенности и непонимания, кто они такие и кем должны стать, чувства безысходного одиночества, ощущения, что тебя никто не понимает, а также серьезных сомнений, нехватки слов для выражения своего состояния, смутной тревоги и чувства, что не они управляют собственной жизнью, а управляют ими. Коротко говоря, они переживали период внутреннего хаоса и сумятицы.
Решение они находили в том, чтобы взять под контроль прием пищи и собственное тело. Но это решение само со временем превращалось в проблему.
Человек, страдающий пищевым расстройством, ведет отчаянную борьбу за тотальный контроль над своими чувствами и достижениями, телом и окружающими обстоятельствами. И эта одержимость контролем сама по себе становится важнее, чем все эти объекты управления.
Пищевые расстройства дают чувство контроля, но контроля ложного – это лишь его подобие и иллюзия.
Одержимость
В начале зимы Суль, 16-летняя девушка, услышала от матери замечание по поводу веса: «Поосторожнее, а то располнеешь!» Раньше она об этом почти не думала, но теперь забеспокоилась. Она начала постоянно смотреть в зеркало, взвешиваться. Нет, теперь ее внешний вид совершенно ее не устраивал. Она стала есть намного меньше и сбросила вес – особенно быстро он снижался в самом начале. Как она была довольна! Одно из лучших достижений в жизни. «Ну наконец-то у меня хоть что-то получилось как следует».
Весной родители сильно занервничали и заговорили с ней о пищевом расстройстве. Она все отрицала. Какое еще расстройство? С ней все в порядке. Как она может чем-то страдать, если у нее вообще-то все хорошо? Ну да, иногда ей бывало не по себе. Во-первых, родители донимали своим нытьем и лезли не в свое дело. Как-то даже пытались отвести к врачу. Еще чего не хватало – идти к какому-то врачу-жирдяю. Это ее дело. Единственное, на что она согласилась, – это начала есть чуть больше, просто чтоб от нее отстали. Но и тут она нашла лазейку – часть еды она отдавала собаке, чтобы та толстела вместо нее.
Летом она отправилась в Англию на языковые курсы – ей хотелось подальше от всей этой нудятины. Но Англия не оправдала ожиданий. Она скучала по маме с папой, погода была ужасная, со сверстниками дружба не заладилась. К тому же ей не нравилась семья, в которой она жила, с этими их вечными пивными попойками. Но хуже всего была английская еда. Она не ела ничего, ну, почти ничего. «Прошло всего несколько дней, а я уже почувствовала, что совершенно теряю контроль.
Уже не я управляла похудением, а оно стало управлять мной. Теперь я ни о чем другом и думать не могла. Мысли о еде преследовали меня целыми днями и даже ночами. Мне снилось, как я объедаюсь. В школе я ни на чем не могла сосредоточиться. Не могла ни с кем общаться – мысленно я была не здесь. Это как одержимость, настоящий кошмар».
Таким образом, при пищевом расстройстве чувство контроля становится ловушкой. Эта девушка потеряла контроль как раз над тем, что должно было помочь ей его обрести.
Прочие психологические признаки
НЕВОЗМОЖНОСТЬ ВЕРБАЛИЗОВАТЬ ЧУВСТВА
Человек, страдающий пищевым расстройством, часто «не чувствует самого себя». Он не знает, кто он такой. Несмотря на все свое красноречие, ему часто непросто найти слова для выражения собственных чувств. На вопрос, что он чувствует, он часто отвечает «не знаю». Чувства могут ощущаться как неопределенная, неприятная внутренняя тревога – безымянные аффекты. Это еще больше затрудняет ход того «внутреннего монолога», который необходим для проработки психологических конфликтов. Такую внутреннюю неразбериху человек как раз и может заглушать голоданием или перееданием.
В психосоматической медицине и теории иногда употребляется термин алекситимия, что означает попросту «нет слов для чувств». Это понятие используется для описания таких состояний, когда основным языком для выражения симптомов становится само тело. Многие люди, страдающие пищевыми расстройствами, показывают результаты по шкале алекситимии выше нормы.
Неналаженный контакт со своими глубинными чувствами отражается и на контакте с собственным телом. Многие избегают физического контакта, поскольку он вызывает у них слишком интенсивные переживания, которые они не в силах переработать.
Онемение
Анна, женщина, 32 года, была поражена тем, как слабо она ощущает физический контакт при лечении у психомоторного физиотерапевта. Когда до нее дотрагивались, она ощущала покалывание, похожее на чувство онемения, когда «затекает» нога. По собственному признанию, она отрубила контакт со всем, что находится ниже шеи; ее отношение к телу было, скорее, «теоретическим». Все ее тело сосредоточилось в голове. В ходе лечения она сперва испытала страх, а затем любопытство и восторг от тех ощущений, которые, как оказалось, способно давать ей собственное тело.
Какое тело?
Говорят об одержимости телом. Но каким именно телом? Ведь тел существует несколько. Человек, страдающий пищевым расстройством, не так сильно озабочен живым телом – тем, которое он ощущает в движении, ритме, эротических переживаниях, расслаблении. Это субъективное тело. Расстройства пищевого поведения – это прежде всего одержимость телом инструментальным: это овеществленное тело, которое переделывается и перекраивается, чтобы стать другим. Это не то тело, которое дает ощущение самоценности, а то, на которое человек смотрит со стороны. Это идеальное, утопическое тело, которое видят в зеркале, взвешивают, измеряют в числовых показателях, тренируют. Это тело-объект, находящийся в поле взгляда.
КОНКРЕТИЗАЦИЯ
Тело говорит. И в своих высказываниях оно может проявлять исключительную точность. Пищевые расстройства – это вынесение внутренней психической жизни вовне. Это конкретизация, которая дает человеку удобный способ восприятия самого себя и жизни. В центре внимания оказывается конкретное, телесное. Переживания счастья и несчастья, успеха и поражения связываются с конкретными ощущениями от тела и от еды.
Путь взросления от детства к юности и взрослой жизни не в последнюю очередь связан с развитием способностей к абстрактному и символическому мышлению. Мы мыслим самих себя через образы, метафоры, исторические параллели. Абстрактное, символическое мышление высвобождает место для нюансов. А это, в свою очередь, позволяет нам воспринимать самих себя во времени и пространстве. Напротив, конкретный мир рискует оказаться бедным на нюансы: он абсолютизируется, суживая время и пространство до здесь-и-сейчас. Такая конкретизация может дойти до – почти невероятного – буквализма.
Вознаграждение. А. не может позволить себе поесть, потому что не сделала за весь день ничего выдающегося. Еда для нее не очевидная потребность, а награда, которую она еще должна заслужить. Если она не ест, это означает только то, что она недостойна вознаграждения, поскольку не чувствует себя хорошим человеком.
Облегчение. Б. говорит, что ощущает тяжесть в голове из-за развода родителей. Ей хочется еще больше похудеть.
Очищение. В. злоупотребила слабительным после того, как съездила на выходные в гости к родителям. «Я переполнена ими, я должна избавиться от этого. Мне нужно очиститься».
Место в жизни. Г. часто слышала, что она так много из себя строит, что она доминирует и занимает слишком много места. И она начала в это верить. Она стала себя уменьшать, чтобы ее внешний размер соответствовал этому навязанному извне внутреннему самоощущению.
Чувство уверенности. Д. ощущает жизнь как нечто аморфное, текучее. Она никому не верит: ни родителям, ни друзьям, ни врачам. Единственное, на что она может полагаться, – это ее собственное исхудавшее, костлявое тело. «Мой скелет, который я могу потрогать сквозь кожу, – это то, что я знаю наверняка. Когда я набираю вес и скелет больше не просматривается, мне становится страшно».
Визуализация боли. Е. в панике и отчаянии. Ей больно, но она никак не может определить источник этой боли. Ей не хватает объяснения. «Лучше бы мне нанесли физическую травму, это я хотя бы могла запомнить. Или я бы заболела раком. Лежала бы в хосписе с белыми простынями. Это было бы хоть что-то. А сейчас единственное, что я могу в себе отследить, – это то, что я сама не знаю, что именно отслеживать». Е. занимается самоповреждением. Она режет себя бритвенными лезвиями, чтобы боль проявилась наглядно.
В ПОИСКАХ ОДОБРЕНИЯ ИЗВНЕ
Поскольку человек с пищевым расстройством зачастую не ощущает самого себя, у него нередко развивается сильная зависимость от чужого мнения. Другие становятся оракулами его судьбы. Он ищет свое отражение в их благосклонных взглядах и комментариях. «Я могу быть кем-то, только если меня одобряют».
Часто в поисках признания он стремится к достижениям – в школе, спорте, среди друзей, в кругу семьи. Поэтому именно людей, страдающих пищевыми расстройствами, часто выделяют как «самых способных». Это одна из сторон их «конкретизированного» способа справляться с жизнью: они стремятся проявлять себя там, где результаты будут видны и ощутимы. Самым конкретным доказательством того, что они справились, будет сравнение с другими: у меня получилось лучше. И многие из них раз за разом слышат, что это и есть главное в жизни.
Часто человек, страдающий пищевым расстройством, вырабатывает тонкую интуицию и наблюдательность, которая позволяет ему считывать сигналы от других. Это может проявляться как сверхчувствительность по отношению к окружающим. Разумеется, эта черта может быть весьма полезна, особенно если ты работаешь, к примеру, в сфере здравоохранения или ухода. В семейной жизни человек с пищевым расстройством часто оказывается тем, кто острее всех способен воспринять трудности близких. Но такая чувствительность несет с собой и проблемы: то, что он видит, вполне реально, но он частенько придает этому преувеличенные масштабы. К тому же он склонен видеть в ситуации максимум негатива, почти вовсе не замечая позитива. Человек, ориентирующийся на мнение извне, может зайти очень далеко по пути самоигнорирования, стремясь угодить другим.
Тревога – внутренний хаос
Исследования личности людей со склонностью к анорексии показывают, что для них характерны такие черты, как обязательность, основательность и покорность. В группе людей с симптомами булимии чаще встречаются личности, с трудом контролирующие свои импульсы. Часто это выражается в нестабильном настроении, резких перепадах – от эйфории до подавленности, от восхищения до отчаяния, эпизодах тревоги, чувстве, что все разваливается, а также высоком уровне внутреннего напряжения и беспокойства.
Функция таких ярких симптомов, как переедание, вызывание рвоты и физическая гиперактивность, заключается в том, чтобы регулировать напряжение и снижать тревожность. Единственный способ успокоиться – вымотать себя до предела.
При серьезных расстройствах личности булимические симптомы часто становятся частью общей картины. В таких случаях черты, характерные для булимии, можно рассматривать в совокупности с прочими симптомами: злоупотреблением алкоголем и веществами, самоповреждением, суицидальными тенденциями, промискуитетом и т. п. Другое название для этого синдрома – мульти-импульсная булимия.
ПЕРФЕКЦИОНИЗМ
Человек хочет стать лучше, жаждет полноценности. И один из путей к достижению этих целей – перфекционизм. Но редко кому удается достичь искомого идеала.
ИЛИ – ИЛИ
В попытках обрести контроль человек начинает все видеть в черно-белом цвете – или – или, все или ничего. Такое черно-белое мышление может выражаться в боязни съесть хотя бы немного, поскольку возникает страх потерять контроль полностью и в конечном итоге растолстеть до центнера. То же и с чувствами. Человек боится проявить гнев хотя бы немного, боясь, что просто взорвется.
Анорексик часто мыслит в таком духе: «все-или-ничего», при этом тяготея лишь к одной из сторон этой диады: ничего.
Для булимика тоже часто характерно такое мышление, но он реализует оба элемента: и все, и ничего.
А страдающий перееданием выбирает все.
Смешанные чувства
Смешанные, запутанные чувства и обостренная амбивалентность – таковы основные проявления пищевого расстройства, и их нельзя игнорировать при лечении.
Расстройства пищевого поведения весьма противоречивы. Вот список возможных двойных посланий, которые они могут в себе нести:
• стать никем, чтобы стать кем-то;
• стать невидимкой, чтобы обратить на себя внимание;
• жертвовать собой ради других, чтобы спасти самого себя;
• испытывать острый интерес к еде, но при этом ничего не есть;
• жадно поглощать пищу, чтобы затем ее выташнивать;
• быть самым способным, но при этом и самым больным;
• обращаться за лечением, но сомневаться в его необходимости;
• много есть, но никогда не насыщаться;
• цепляться за родителей, а затем резко их отталкивать;
• играть роль и маленького ребенка, и отца или матери для своих родителей;
• быть тем ребенком, который «вывозит» всю семью ценой самого себя;
• быть паинькой, который в итоге протестует громче всех;
• искать боли, чтобы ее заглушать.
Все одновременно и крутится вокруг еды, и не имеет к ней никакого отношения. Да, еда здесь находится на виду, однако лишь как отражение чего-то другого.
Возможно, это не такая уж и трудная задачка. Возможно, мы можем облегчить себе ее решение, посмотрев на поведение и коммуникацию не как на внешнюю неразбериху, а как на четкую артикуляцию неразберихи внутренней.
Язык тела позволяет выразить невыразимое. Своим поведением человек говорит о внутреннем замешательстве, кричит о том, что он пытается вместить в себя взаимоисключающие, невозможные требования.
Лена, 19 лет, ощущает себя одновременно и сильной, и слабой. Перед ее силой другие пасуют. Она обольщает, просит или кричит – и они покоряются. Так она поняла, что другие для нее слишком слабы. На кого ей полагаться? В то же время сама она слишком слаба, чтобы признать свою слабость, попросить о помощи и пренебречь своей гордостью. Она уже и сама запуталась: то ли она слишком велика, то ли слишком мала.
Том, 16 лет, на первом приеме сказал, что в нем как будто два человека. Один хочет есть, а другой нет. Тот, что хочет есть, правит бал в часы между приемами пищи. А тот, что не хочет, побеждает, когда приходит время еды. Так что поесть особо не удается. Ему это не нравится, он напуган.
Мой друг и враг
В процессе лечения мы имеем дело с пациентом, у которого нет устойчивой мотивации к выздоровлению. Стать лучше – значит от чего-то избавиться. Но некоторые боятся при этом выплеснуть с водой заодно и ребенка, потеряв что-то важное.
За счет чего симптом может одержать верх и как его можно победить? Пациенту хорошо дать задание написать письмо своему пищевому расстройству – сначала как «другу», а затем как «врагу». Некоторым – особенно молодым людям – такое задание может показаться странным и трудным. Для прочих же оно, напротив, может стать идеальным ответом на их внутренний запрос.
Письма, написанные в рамках такого задания, со всей ясностью демонстрируют, что, несмотря на всю кажущуюся внешнюю схожесть симптомов, их субъективные психологические функции и смыслы могут быть весьма разнообразны.
Ниже приведено несколько примеров, взятых из работы с группой пациентов, которые как раз получили такое задание: написать письмо своему пищевому расстройству как другу и как врагу. Здесь представлена как анорексия, так и булимия, и переедание. Возраст всех пациентов – старше 20 лет.
«Друг»
Расставить границы
В своей совокупности эти письма дают картину того, как тело используется пациентами для защиты своих границ. Авторы писем затрагивают тему «границ», не давая никакого четкого определения этого понятия. Пищевое расстройство описывается как стратегия по выставлению границ там, где они ослаблены или размыты. Это в каком-то смысле заключение себя самого в определенные рамки. Жизнь – хаос. А хаос требует систематизации, иначе он становится попросту невыносим. В нашей жизни есть целый ряд способов отгородиться от других и множество телесных практик, которые могут выполнять функцию защиты границ. Пищевое расстройство может рассматриваться как способ отступить на шаг назад от множества взаимопротиворечащих требований – и тем самым создать для себя площадку для обзора происходящего.
«Отказник» создает границы с помощью голодания.
«Чистильщик» избавляется от того, чем он(-а) переполнен(-а).
«Обжора» наедает себе защитную броню, чтобы отгородиться от других. Часто такое поведение возникает в результате насилия.
Одержимость едой создает изоляцию – и в плохом, и в хорошем смысле. Человек держит других на расстоянии вытянутой руки, таким образом создавая вокруг себя четко очерченное пространство, отделенное от внешнего мира.
Эмили описывает, как «сама себя заключает в рамки» с помощью конкретных шагов по изменению тела.