Читать онлайн Прощай, «молочница»! Все, что вы хотите знать о вульвовагинальном кандидозе бесплатно
© Юлия Долго-Сабурова, 2021
ISBN 978-5-0051-2124-0
Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero
Об авторе
Здравствуйте, дорогие читатели! Меня зовут Юлия Долго-Сабурова. Более 25-ти лет я работаю гинекологом в клинике микозов, которая известна среди петербургских врачей, как место «последней надежды» для женщин, страдающих от хронических выделений. Годы работы в этом учреждении позволили мне стать экспертом в области диагностики и лечения хронических заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки.
Рисунок 1. Alma mater. В 1987 году это был 1 ЛМИ – Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени академика И. П. Павлова. Наш курс был замечательным. В 2018 году мы отметили 25-летие выпуска. Вспоминаю годы учебы с благодарностью
Моя жизнь связана с медициной с 17-летнего возраста, когда я сразу после окончания средней школы в Ульяновске поступила в Первый Ленинградский медицинский институт имени академика И. П. Павлова. Конкурс – более двадцати человек на место, но звезды были ко мне благосклонны. После окончания института были интернатура уже в Санкт-Петербургском медицинском университете, а далее клиническая ординатура на кафедре клинической микологии НИИ медицинской микологии имени П. Н. Кашкина, который входил в состав Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, где я и осталась работать в качестве гинеколога.
За это время наше учреждение превратилось в Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, а кафедра стала обучать не только клинических микологов, но также аллергологов-иммунологов. Все это время я консультировала пациентов в поликлинике и стационаре, вела научную работу, преподавала врачам и студентам. Много воды утекло с момента решения стать врачом, но большую часть времени я не жалела о выбранном пути. Возможность изменить жизнь людей, которые тебе доверяют, к лучшему, позволяет двигаться вперёд и выходить на новые уровни. Вот и эта книжка – новый уровень.
Рисунок 2. В эти двери я вхожу уже двадцать седьмой год. Здесь работают замечательные люди, настоящие профессионалы в области медицинской микологии.
Раньше я писала только научные медицинские статьи, методические руководства для врачей и короткие посты в соцсетях. Книга, в отличие от блога или аккаунта в соцсетях, позволяет последовательно и структурировано донести всю информацию до тех, кому она действительно интересна. Эта книжка – настоящая веха в моей профессиональной жизни, попытка выйти на контакт с вами, мои дорогие, в более массовом формате.
Я убеждена, что в медицине сейчас начинается новый этап. Доступ к огромному количеству информационных ресурсов, в том числе англоязычных, приводит к расширению прослойки теоретически подкованных пациентов. Доступность лабораторной и инструментальной диагностики позволяет выполнять некоторые обследования без посещения врачей. Заинтересованность фармакологического бизнеса в продажах приводит к увеличению случаев самолечения от таких неопасных для жизни, но крайне неприятных болезней, как кандидозный вульвовагинит и бактериальный вагиноз. Те, кто хотя бы раз на собственном опыте сталкивался с этими симптомами, знают, что качество жизни сильно снижается. Но если такой дискомфорт появляется ежемесячно, или даже чаще, или вообще не проходит, то жизнь может превратиться в настоящий ад. И не всегда можно дождаться приема врача, настолько беспокоят зуд и жжение в интимной зоне. Очень многие пациентки покупают лекарства по совету фармацевта или по рекомендациям из Интернета. Само по себе использование безрецептурных препаратов вполне оправдано, особенно при остром состоянии, когда нужно максимально быстро и эффективно погасить острое воспаление, но лучше, если выбор препарата будет основан на советах и рекомендациях специалиста. Ведь бесконтрольное и неправильное использование, казалось бы, безобидных свечей может нанести вред, который будет очень трудно компенсировать в дальнейшем.
На страницах книги я постараюсь развеять некоторые мифы и внести ясность в отношении синдрома вагинальных выделений или, как его называют в англоязычной литературе, «vaginal discharge». А также предложу вам краткую инструкцию по самодиагностике и подходах к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища и вульвы.
Введение
Идея этой небольшой книги зародилась достаточно давно. Мне всегда казалось, что пациенты должны быть полноправными участниками диагностического и лечебного процесса, а эта книжка как раз может помочь подготовиться к приему у специалиста и ответить на вопросы, которые часто остаются за рамками стандартного гинекологического приема. Время у врача ограничено, пациенты забывают или стесняются о чем-то спросить, многие вопросы возникают уже после того, как женщина покинула пределы клиники и т. д. В период пандемии, когда половина клиник была закрыта, а все остальные активно боролись с коронавирусом, женщины с хроническим вагинальным дискомфортом оказались предоставлены сами себе.
Сразу хочу предупредить. В книге нет чудодейственных рецептов по избавлению от «молочницы» на всю оставшуюся жизнь. Во всем мире ещё не придумана волшебная таблетка, которая убивает грибы насовсем. Перед вами квинтэссенция современных знаний о микроэкосистеме (микробиоте1) женского влагалища, знакомство с которыми позволит понять и простить грибы и бактерии, по каким-либо причинам превратившихся из друзей и соседей во врагов, мешающих жить спокойно и счастливо. А поняв и простив, можно договориться и мирно сосуществовать.
Когда-то Гиппократ придумал термин «молочница» для болезни, сопровождавшейся покраснением, отеком, зудом, жжением, белыми творожистыми налетами на слизистых оболочках (сегодня такое состояние обозначают как кандидоз). Времена Древней Греции уже давно миновали, а определение осталось, причем сейчас даже врачи (не все, но многие) называют «молочницей» практически любые выделения из половых путей. Подобная путаница создает сложности и в диагностике, и в лечении.
Не все выделения – обязательно признак заболевания. Далее мы вместе будем разбираться, где норма, а где патология, когда нужно применять серьезное лечение, а когда достаточно просто посмотреть на ситуацию под другим углом. Потому я и назвала книгу «Прощай, молочница». Всем нам, и врачам, и пациентам, необходимо называть вещи своими именами, попрощавшись с устаревшими взглядами и названиями. Самое главное, что нужно сделать, столкнувшись с проблемой выделений из влагалища – поставить правильный диагноз. Только уличив «преступников», будь то грибы, бактерии или вирусы, можно подобрать эффективное лечение. Диагностический процесс и прост, и сложен одновременно. Очень важно – шаг за шагом, глава за главой, вопрос за вопросом, ответ за ответом пройти некий путь, описание которого я предлагаю вашему вниманию.
«Доктор! Мой врач не знает, что со мной делать. Я уже по второму (третьему, пятому) кругу сдала все анализы, перепробовала все свечи, которые есть в аптеке, но каждый раз ОНА возвращается! Что же мне делать?». Это примерный монолог каждой второй пациентки. За этими словами – ежемесячные страдания, невозможность жить нормальной жизнью, страх беременности из-за опасений повредить будущему малышу, страх разрушить семейные отношения из-за невозможности жить половой жизнью.
Рисунок 3. Гиппократ Хиосский (др-греч. Ἱπποκράτης, лат. – Hippocrates), родился на острове Кос около 460 года до н.э., умер в Лариссе около 370 года до н.э. – древнегреческий врач и философ, отец медицины. Является исторической личностью (Википедия).
В дополнение к рассказу на стол, как правило, ложится пачка анализов. Она может быть тонкой или толстой, разрозненной или разобранной по отдельным файликам. Это – свидетельства отчаянных попыток вылечиться и вложенных в эти попытки временных и финансовых затрат. Я всегда уделяю время изучению медицинского архива: записей врачей в амбулаторной карте, рекомендаций, напечатанных на листах А4, накарябанных на маленьких квадратиках бумаги или написанных на рекламных флаерах, многочисленных бланков лабораторных исследований, файлов с экранов телефонов. Они крайне важны, потому что каждая история болезни – настоящий детектив. Подробный анализ документов позволяет разобраться, когда, в какой момент все пошло не так. Всегда есть точка невозврата. Совместно с пациенткой мы начинаем постепенно распутывать клубок болезни, чтобы женщина могла вернуться к нормальной жизни, радоваться сама и радовать всех, кто рядом с ней.
Немного о структуре книжки. Я решила собрать вопросы, которые чаще всего возникают при общении врача и пациентки на гинекологическом приёме, и дать на них исчерпывающие ответы, исходя из своего колоссального опыта и уникальных знаний. Ниже, мои дорогие читатели, вы найдете 20 главок, каждая из которых – один из кусочков пазла, один из ключиков к пониманию причин хронических вагинальных выделений и возвращению к нормальной жизни. В конце каждой главы я поместила практические советы, которые помогут вам и вашему лечащему врачу в том, чтобы сказать наконец: «Прощай, молочница!».
Рисунок 4. На стол ложится пачка анализов. Это – свидетельства отчаянных попыток вылечиться и вложенных в эти попытки временных и финансовых затрат. Я всегда уделяю время изучению медицинского архива: записей в амбулаторной карте, консультативных заключений, результатов предыдущих анализов. Это практически детективное расследование.
Вопрос 1. Что вас беспокоит?
На самом деле, очень важно понять, что в действительности вас беспокоит. Например, некоторые женщины говорят, что их ничего не беспокоит. А вот лечащего врача тревожат повышенные лейкоциты/грибы, выявляемые методом ПЦР из мазка в мазок/выделения при осмотре и т. п. Но подобные находки при отсутствии жалоб со стороны женщины в большинстве случаев не должны становиться основанием для лечения. В таких случаях рекомендовано руководствоваться следующим принципом: «Нет жалоб – нет диагноза. Нет диагноза – нет нужды в лечении». Конечно, бывают исключения, например, подготовка к операции. Такие ситуации четко оговорены в клинических рекомендациях, регламентирующих работу врачей.
Патологические выделения всегда чем-то вызывают неудобство: запахом, цветом, количеством, могут вызывать зуд, жжение, дискомфорт, появляется болезненность при половом контакте. Хотя, конечно, встречаются женщины, которые считают, что вообще любые выделения – это непорядок. Сразу оговорюсь, что у любой здоровой женщины не может не быть выделений. Иногда они даже могут быть довольно обильными, например, в период овуляции или в последнюю неделю перед менструацией. Для того, чтобы оценить, всё ли в порядке, достаточно просто измерять рН (уровень кислотности) выделений. Как это сделать:
• поместите специальную тест-полоску (кольпотест) во влагалище на несколько секунд;
• через 10—15 секунд оцените цвет индикаторной бумаги по шкале, которая находится на упаковке;
• нанести выделения на полоску можно также с помощью ватной палочки.
Нормальное значение рН – 4,0—4,5. При наличии выделений с нормальным показателем рН БЕЗ боли, зуда и других дискомфортных ощущений можно сказать, что вы здоровы: никакого кандидоза или бактериального вагиноза у вас нет! Всё, что нужно сделать в данной ситуации – принять факт нормальности выделений.
Не стоит паниковать, если у вас нет жалоб, но рН повышен (4,8 и более). Этот показатель может изменяться от естественных причин:
• во время менструации или сразу после нее (из-за крови, рН которой равен 7,0);
• после полового контакта (даже если секс был с презервативом);
• в день овуляции (цервикальная слизь имеет более высокий показатель рН, это облегчает продвижение сперматозоидов к заветной цели).
Просто проведите тест ещё раз через несколько дней.
Рисунок 5. Кольпотест можно приобрести в аптеке или магазине медтехники. Измерение рН вагинальной среды – простой и удобный способ самодиагностики, основанный на рекомендациях ведущих экспертов в области вагинального здоровья.
Иногда, конечно, ситуация осложняется другими факторами, например, тем, как такие естественные явления воспринимает сексуальный партнер. Приведу пример из практики. У меня была пациентка, назовем ее Л., которая жаловалась на очень большое количество выделений во время секса. Половой член её мужа после коитуса «оказывался полностью белым». При этом никаких других симптомов ни у Л., ни у партнера не было. Как я постепенно выяснила, Л. очень быстро и очень сильно возбуждалась, у неё всегда было очень много «смазки». Однако такая особенность женщины вызывала у партнера неудовольствие. Я предложила пациентке гормональную контрацепцию. Количество выделений уменьшилось, но возникла другая проблема – параллельно снизилось половое влечение. Целый год мы искали решение, перепробовали все возможные средства, но избавиться от выделений Л. так и не смогла. Разговор с мужем тоже не помог. В итоге пара распалась. Я была тогда очень молодым врачом, и долго переживала, что мне не удалось помочь этой женщине сохранить семью. Несмотря на неудачу, я не утратила доверие своей пациентки. Через пару лет Л. встретила человека, которого не смутила такая особенность. Наоборот, он считал, что очень хорош, как любовник, раз его женщина так сильно возбуждается (конечно, важное значение имела предварительная беседа Л. с потенциальным партнером, которая подготовила его к функциональным особенностям ее организма). Они до сих пор вместе, вырастили двоих замечательных детей, и счастливы в браке.
История довольно поучительная, как мне кажется. У каждого из нас есть физиологические особенности, которые нужно просто принять и жить с ними, либо попытаться что-то исправить, но быть готовым к последствиям. С другой стороны, неудачи не всегда ведут к провалу. Достаточно просто поменять угол зрения, и недостаток превратиться в достоинство!
Совет №1. Прислушайтесь к себе
• прежде всего определите, присутствуют ли жалобы, и как можно подробнее опишите их врачу;
• внимательно присмотритесь и прислушайтесь к себе, оцените, есть ли предрасполагающие или провоцирующие факторы. Например, жалобы могут появляться до или после менструации, после полового контакта, после стресса или употребления какой-нибудь пищи;
• иногда бывает полезно даже записать, как меняются жалобы в течение времени. Любая, даже самая незначительная деталь может быть важна для эффективной диагностики и правильного лечения.
Рисунок 6. Возможно, перед посещением врача будет полезно записать важные детали анамнеза, вспомнить, с чего все началось, чем вы лечились, помогло ли лечение, сформулировать вопросы, которые вы хотели бы задать доктору.
Вопрос №2. Когда и как все началось?
Этот вопрос крайне важен. Длительность заболевания и частота рецидивов могут существенным образом повлиять на выбор лечения. Например, рецидивы воспаления случаются один раз в год или только после приёма антибиотиков. Такое заболевание не считается хроническим, его лечат небольшими и необременительными курсами, как правило, местными препаратами. Но если на протяжении 2—3 лет ежемесячно появляется воспаление слизистых оболочек половых органов, то это уже очень серьёзно. Такое состояние нужно лечить длительно, а главное – выяснять причину столь упорного рецидивирующего течения2.
Важны любые подробности, потому что даже небольшие мелочи и внимательное отношение к реакциям своего тела могут помочь врачу разобраться в проблеме. Расскажу еще об одном случае из практики – истории пациентки К.. Я очень горжусь тем, что смогла ей помочь. К., симпатичная молодая женщина чуть за тридцать, обратилась с жалобами на зуд, жжение и болезненность в области наружных половых органов, которая беспокоила её уже около полугода. Нужно отметить, что К. уже около двух лет наблюдали ревматологи в связи с болями в суставах (коленных, тазобедренных). Обследовали, ничего кроме уреаплазмы не нашли. При этом «по гинекологии» её тогда ничего не беспокоило. Ревматологи подумали, что причина боли в суставах – уреаплазменная инфекция, и назначили антибактериальную терапию. Во время приема антибиотиков суставы болели чуть меньше, поэтому доктора решили, что они на правильном пути. Однако уреаплазма попалась упорная, сдаваться не хотела, и после третьего курса антибактериальной терапии пациентку впервые «атаковали» грибы. Гинекологи назначали лечение кандидозного вульвовагинита и свечами, и таблетками. Ничего не помогало. Когда К. пришла ко мне на консультацию, она считала себя очень больной, и была крайне подавлена. При осмотре я отметила очень необычную картину: была воспалена только нижняя треть влагалища, при этом дотронуться до пораженной слизистой оболочки было практически невозможно из-за сильной болезненности. Вся измененная часть влагалища была покрыта плотными белыми налётами – типичными для кандидозного вульвовогинита. Я не сомневалась, что у пациентки в мазке будут грибы. Но мазок мы все равно взяли, чтобы можно было доказать это предположение (действительно, мазок подтвердил наличие кандидоза). Но почему же тогда лечение, которое назначали раньше, не помогало? Ответ на этот вопрос появился неожиданно, и ответила на него сама пациентка.
Когда я расспрашивала К. о жалобах, она вскользь упомянула о том, что одновременно с обострением вульвовогинита на указательном пальце левой руки появляется зудящее пятно. Это пятно показалось мне похожим на проявление герпеса. Взяли кровь, где обнаружили высокую концентрацию антител к вирусу герпеса. Оказалось, что в данном случае изначально имела место герпетическая инфекция, а кандидоз был вторичным проявлением заболевания, которое, однако, усложнило течение, диагностику и лечение основной болезни. Сложив все воедино, я приняла решение назначить противовирусный препарат и противогрибковые свечи. На фоне комбинированной терапии К. наконец-то почувствовала себя здоровой: у нее прошли симптомы вульвовагинита, и перестали болеть суставы.
Я рассказала этот случай не только для того, чтобы вы поняли, какой я хороший и внимательный доктор. В данном случае важно, что эта молодая женщина была полноправным участником диагностического процесса, и ее вклад в собственное излечение был значительно больше моего.
Совет №2. Наведите порядок
• перед посещением врача соберите ваши медицинские документы и постарайтесь упорядочить их в соответствии с каким-либо принципом: хронологически, по видам обследования или по разделам (гинекология, неврология, терапия);
• совершенно необязательно иметь весь свой архив в бумажном виде. Это может быть и электронная версия, но будет вежливо, если вы рассортируете все документы в отдельные папки и не будете тратить драгоценное время приёма на поиск разрозненных документов в почте или мессенджере;
• на том же листочке, где вы описывали свои жалобы, постарайтесь изложить все события, так или иначе связанные с проблемой, которую вы хотите решить, примерно в следующем порядке:
– когда и с чем было связано начало болезни;
– какие факторы провоцируют рецидивы;
– как часто бывают обострения;
– чем вас лечили;
– насколько эффективным и удобным было лечение.
Рисунок 7. Наведите порядок в своем медицинском архиве. У меня, например, есть специальная папка с прозрачными файликами, куда вставлены все результаты обследований и заключения специалистов.
Поверьте мне, 20-30-60 минут платного приема или 12—15 минут, отпущенные на пациента в женской консультации, будут гораздо более продуктивными со всех точек зрения.
Вопрос №3. Зачем, собственно, вы пришли к врачу?
Или если выразиться более формально – какова цель вашего визита? Это только на первый взгляд все понятно. Что за глупый вопрос! Конечно, я пришла, чтобы вылечиться. Но это не совсем так. Всегда есть главная, основополагающая цель. Например, пациентка говорит: «Мне не нравятся мои выделения. Я хочу, чтобы их не было!». Казалось бы, все понятно, но не все так просто. В одном случае речь может идти о том, что выделения не нравятся мужу, и он предъявляет претензии совершенно здоровой женщине. В другом варианте пациентка просто хочет знать, действительно ли она здорова, потому что беспокоится о том, как будет протекать планируемая беременность. А в третьем случае выделения женщину вообще не беспокоили. Она пришла на профилактический осмотр, и выделения почему-то не понравились врачу, который убедил пациентку, что она чем-то болеет. И если в двух последних случаях будет достаточно легко вернуть женщинам уверенность в том, что они здоровы, то в первом все гораздо сложнее. Дело не в выделениях, а в том, что любимый человек тебя отвергает, и ты никак не хочешь или не можешь это принять. Хотя уже не первый врач говорит, что никакой болезни нет.