Читать онлайн Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы бесплатно

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ДАГЕСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Рецензенты:

Камчатнов Павел Рудольфович – д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России;

Абдуллаев Алигаджи Абдуллаевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии, кардиологии и общеврачебной практики ФПК и ППС ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России.

Ханмурзаева Н. Б., Ханмурзаева С. Б., Атаев М. Г. Рациональная фармакотерапия болезней нервной системы: Учебное пособие. – Махачкала, ИПЦ ДГМУ, 2023. – 122 с.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов, практикующих врачей, преподавателей и широкого круга читателей, интересующихся особенностями эффективного и безопасного лечения болезней нервной системы.

Список сокращений

АБР – агонисты бензодиазепиновых рецепторов

АД – артериальное давление

АДР – агонисты дофаминовых рецепторов

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

БП – болезнь Паркинсона

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ДЭ – депрессивный эпизод

ИМАО-В – ингибиторы моноаминоксидазы (тип B)

ИКОМТ – ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

ЛС – лекарственное средство

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ПЭ – побочные эффекты

РДР – рекуррентное депрессивное расстройство

РККИ – рандомизированные контролируемые клинические испытания

СА – старческая астения

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ТТС – трансдермальные терапевтические системы

ТЦА – трициклические антидепрессанты

УДД – уровень достоверности доказательств

УУР – уровень убедительности рекомендаций

ЦНС – центральная нервная система

START – Screening Tool to Alert to Right Treatment – Скрининговые критерии для корректного назначения лекарственных препаратов пациентам 65 лет и старше

STOPP – Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions – Скрининг препаратов, назначение которых нежелательно пациентам 65 лет и старше

Шкалы доказательной медицины

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств [Хроническая, 2020]

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств [Хроническая, 2020]

Психолептики

Психолептические средства оказывают психоседативное действие, проявляющееся в развитии "психомоторного безразличия" и "психической индифферентности". «Сила» и «качество» психолептического эффекта позволяют относить их к числу нейролептиков или транквилизаторов. Нейролептические препараты способствуют в первую очередь редукции эмоциональной насыщенности психотических расстройств (бреда, галлюцинаций). Для транквилизаторов характерно противотревожное (анксиолическое) действие [Александровский Ю. А. 2023].

Нейролептики

Нейролептики (от др. – греч. νεῦρον – нерв и ληπτικός – вбирающий, втягивающий) или антипсихотики – психотропные препараты, подавляющие психическую нервную деятельность, эмоциональное состояние, поведение и способные устранять бред, галлюцинации; при этом они подавляют психомоторное возбуждение [Антипсихотические, 11.06.2022].

Основным свойством антипсихотиков является способность эффективно влиять на продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации и псевдогаллюцинации, нарушения мышления, иллюзии, мания, расстройства поведения, психотические возбуждение и агрессивность) [Седативные, 2023].

Все антипсихотики снижают дофаминергическую иннервацию [Антипсихотические, 11.06.2022]:

Мезолимбический путь. Снижение дофаминергической передачи в этом пути является необходимым условием антипсихотического действия, т. е. снятие продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций).

Мезокортикальный путь. Снижение уровня дофамина в этой области приводит к шизофрении с негативными расстройствами (сглаживание аффекта, апатия, бедность речи, ангедония, десоциализация) и когнитивными нарушениями (дефициты внимания, рабочей памяти, исполнительных функций). Блокада дофаминовых рецепторов в мезокортикальном пути типичными антипсихотиками приводит к усилению негативных расстройств, усилению когнитивной дисфункции, нарушению высших интегративных функций мозга.

Нигростриарный путь. Блокада дофамина в этом пути приводит к экстрапирамидным расстройствам: паркинсонизму, акатизии, дистонии, тризму челюстей, слюнотечению, острой и поздней дискинезии, наблюдаемым в 60 % случаев при терапии типичными антипсихотиками.

Тубероинфундибулярный путь (лимбическая система – гипоталамус – гипофиз). Блокада дофаминовых рецепторов гипофиза приводит к повышению уровня гормона пролактина (гиперпролактинемии), которая вызывает побочные эффекты: галакторею, гинекомастию, нарушения менструального цикла, половые дисфункции, депрессию, повышенный риск остеопороза, риск развития онкологической патологии, бесплодия, возникновения опухоли гипофиза. Действие на гипоталамус тормозит инкрецию кортикотропина и соматотропина.

Снижение возбудимости D₂-дофаминовых рецепторов триггерной зоны рвотного центра нейролептиками может ослаблять тошноту, рвоту и икоту.

Для нейролептиков характерен феномен «антипсихотического порога», ниже которого антипсихотическое действие не реализуется и проявляются лишь неспецифические эффекты – снотворный, седативный и противотревожный, либо активирующий и растормаживающий, а также противорвотный. Для антипсихотического действия необходима блокада дофаминергической активности не менее чем на 60 % (в первую очередь рецепторов D₂-типа); повышение пролактина возникает при блокаде 75 % рецепторов; экстрапирамидные расстройства – при блокаде 80 %. Получающийся диапазон (блокада 60–80 % дофаминовых рецепторов) составляет так называемое «терапевтическое окно», позволяющее, с одной стороны, добиться терапевтического эффекта, с другой – избежать гиперпролактинемии и экстрапирамидных расстройств.

Нейролептики также блокируют альфа-адренергические рецепторы головного мозга. К нейролептикам свойственны серотонинблокирующий, м-холиноблокирующий и Н₁-гистаминоблокирующий эффекты, при этом центральное действие преобладает над периферическим. В отличие от антипсихотического эффекта нейролептиков, их нейролептический (седативный) эффект обусловлен центральным α-адреноблокирующим и – в меньшей степени – м-холиноблокирующим и H₁-гистаминоблокирующим действием. Нейролептический эффект проявляется угнетением реакции на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективного напряжения, подавлением чувства страха, психической и двигательной заторможенностью, апатией, снижением агрессивности, сонливостью, ослаблением мотивации, инициативы, потерей интереса к окружающему, а также вегетативными нарушениями.

Типичные антипсихотики блокируют прежде всего дофаминовые рецепторы; атипичные влияют на дофаминовые рецепторы в меньшей степени, в большей – на рецепторы серотонина и других нейротрансмиттеров. Поэтому атипичные нейролептики реже вызывают экстрапирамидные расстройства, гиперпролактинемию, нейролептическую депрессию, а также негативную симптоматику и нейрокогнитивный дефицит. Степень воздействия на различные типы рецепторов варьирует у нейролептиков, в зависимости от чего выделяют антипсихотические нейролептики (воздействующие в большей мере на дофаминовые рецепторы): галоперидол, трифтазин, сульпирид, и седативные нейролептики: дроперидол, аминазин, левомепромазин, хлорпротиксен, неулептил. Галоперидол воздействует на рецепторы следующим образом: D₂ > D₁ = D₄ > α1 > 5НТ2, аминазин – α > 5НТ2 > D₂ > D₁. Разделение нейролептиков на антипсихотические и седативные возможно при назначении малых и средних доз, так как при увеличении дозы все антипсихотики оказывают угнетающее действие на психическую и двигательную активность.

Блокада α₁-адренорецепторов нейролептиками приводит к снижению артериального давления, ортостатической гипотонии, рефлекторной тахикардии, развитию головокружения, сонливости, задержке эякуляции; блокада α-адренергических и серотониновых рецепторов – к гипотермии; H₁-гистаминовых рецепторов – к гипотензии, росту потребности в углеводах и увеличению массы тела, седации, противоаллергическому и противозудному действию.

Некоторые антипсихотики блокуют ацетилхолиновые рецепторы и вызывают антихолинергические побочные эффекты: возможность когнитивных нарушений, сухость во рту, запоры, задержка мочи, тахикардия, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации, расстройства терморегуляции, половые дисфункции, фармакогенный делирий, сонливость. Нейролептикам с антихолинергической активностью практически не свойственны экстрапирамидные расстройства, так как дофаминергическая и холинергическая системы находятся в антагонистических отношениях: блокада мускариновых ацетилхолиновых рецепторов I типа (M₁-холинорецепторы) приводит к активизации дофаминергической передачи.

Блокада серотониновых 5-НТ1А рецепторов связана с антидепрессивным и анксиолитическим (противотревожным) эффектом некоторых нейролептиков; блокада 5-НТ2А – предотвращением экстрапирамидных расстройств и снижением негативных симптомов.

Антипсихотики могут снижать инкрецию гормона роста, адренокортикотропного гормона, тиреотропного гормона, окситоцина, антидиуретического гормона, повышать уровень меланостимулирующего гормона.

При лечении нейролептиками возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала QT, снижения зубца Т или, его инверсии; кроме тахикардии, возможна брадикардия. Длительный приём типичных нейролептиков группы фенотиазинов (аминазина, трифтазина, тизерцина, тиоридазина) может сопровождаться развитием миокардиодистрофии, миокардита, дилатационной кардиомиопатии.

Риск сердечно-сосудистых нарушений особенно высокий при проведении комбинированной терапии типичными и атипичными нейролептиками. Атипичные антипсихотики чаще вызывают инсульт и сахарный диабет, чем типичные, и вызывают большую прибавку массы тела по сравнению с галоперидолом [Наркотические, 2017].

Типичные нейролептики способны приводить к развитию эпилептических припадков из-за снижения порога судорожной готовности. Редко возможны кожные проявления (фотосенсибилизация, дерматиты, пигментация кожи); нарушения картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия); офтальмологические нарушения (отложение пигмента в сетчатке, помутнение роговицы, хрусталика).

Производным фенотиазина свойственно гепатотоксическое действие в виде холестатической желтухи.

Применение атипичных антипсихотиков у пожилых людей повышает риск пневмонии на 60 %.

Атипичные нейролептики могут приводить к развитию гипонатриемии.

Назначение антипсихотических средств детям базируется на нескольких принципах [Психические, 1998]:

1) в связи с риском побочных эффектов (экстрапирамидная симптоматика) предпочтение в назначении следует отдавать антипсихотическим средствам второго поколения;

2) предпочтительной является терапия одним препаратом (монотерапия) в минимальной эффективной дозе;

3) в случае отсутствия успеха от проводимой терапии в течение 4–6 недель (при условии хорошей переносимости и назначения препарата в оптимальной терапевтической дозировке) препарат следует заменить;

4) использование дозировок препаратов выше рекомендуемых и ударных доз чревато резким повышением риска побочных эффектов;

5) перед назначением ряда препаратов следует исключить наличие сопутствующей соматической (нейроэндокринной, неврологической, кардиологической) патологии;

6) продолжительность терапии антипсихотическими средствами после купирования острого состояния в поддерживающих дозах не должна быть менее 1 года.

При лечении шизофрении рекомендуются назначать [Шизофрения, 2021, Шизофрения, 2022]:

производные бутирофенона: галоперидол (2В);

производные фенотиазиана: хлорпромазин (1А), перициазин (3В);

рисперидон (1А);

тиаприд (3В);

производные бензамидов: сульпирид (3В);

оланзапин (1А), клозапин (1А);

производные бензизоксазола: палиперидон (1А);

арипипразол (2А);

кветиапин (2А).

Тесты для самоконтроля

1. В чем проявляется антипсихотическое действие нейролептиков?

– Устранение аффективных реакций, снижение беспокойства, понижение двигательной активности

– Стимуляция психической деятельности

+ Устранение галлюцинаций, бредовых идей, психомоторного возбуждения

– Устранение тревоги, страха, беспокойства

2. Какие средства применяют для коррекции экстрапирамидных нарушений, вызываемых нейролептиками?

+ Циклодол

– Леводопа

– Мидантан

3. Отметить механизмы антипсихотического действия нейролептиков

– Усиление процессов торможения в коре головного мозга + Блокада адренорецепторов ствола головного мозга

+ Угнетение дофаминовых рецепторов мезолимбической системы

+ Усиление процессов метаболизации дофамина

+ Торможение окислительного фосфорилирования в нейронах мозга

– Стимуляция бензодиазепиновых рецепторов структур головного мозга.

4. Отметить правильные утверждения для нейролептиков фенотиазинового ряда

+ Способны вызвать гипотермию

– Обладают антипсихотическим действием, так как стимулируют дофаминергические процессы в ЦНС

+ Обладают антипсихотическим действием, так как тормозят дофаминергические процессы в ЦНС

+ Устраняют рвоту за счет блокады дофаминовых рецепторов триггер-зоны рвотного центра

– Устраняют рвоту рефлекторного происхождения

+ Обладают в разной степени гипотензивным действием

+ При длительном применении развиваются экстрапирамидные расстройства.

5. С чем связано гипотензивное действие аминазина?

+ Угнетение центров гипоталамуса

– Блокада симпатических ганглиев

+ Блокада периферических альфа-адренорецепторов

– Симпатолитическое действие.

6. Отметить нейролептики:

+ Аминазин

– Ниаламид

+ Галоперидол

+ Хлорпротиксен

– Амитриптилин

+ Дроперидол

7. Какие эффекты характерны для нейролептиков?

+ Антипсихотический

– Увеличение двигательной активности

+ Седативный

+ Уменьшение двигательной активности

+ Противорвотное действие

8. В каких случаях применяют нейролептики?

+ Для лечения психозов

– Для лечения паркинсонизма

+ При рвоте центрального происхождения

+ Для нейролептанальгезии

– Для купирования судорожных состояний

9. Определить нейролептик по свойствам: кратковременный эффект, незначительное α-адреноблокируюшее действие, применяется при нейролептанальгезии

– Аминазин

– Хлорпротиксен

+ Галоперидол

– Трифтазин

10. Для нейролептиков характерны следующие эффекты:

– антидепрессивный;

+ антипсихотический;

+ седативный;

+ противорвотный;

– противосудорожный;

11. Характерными нежелательными лекарственными реакциями нейролептиков являются:

– судорожный синдром;

+ эндокринные нарушения;

+ экстрапирамидные расстройства;

– аллергические реакции;

– М-холиностимулирующее действие.

12. Максимально выражено седативное действие у следующих нейролептиков:

+ хлорпромазин;

– тиоридазин;

+ дроперидол;

– клозапин;

– рисперидон.

13. Нейролептик, при применении которого практически не возникает экстрапирамидных расстройств:

– хлорпромазин;

– тиоридазин;

+ клозапин;

– дроперидол;

– галоперидол.

14. Отметить препарат, применяемый только для лечения маний

+ Лития карбонат

– Дроперидол

– Аминазин

– Сибазон

– Амитриптилин

– Ниаламид

Анксиолитики

Анксиолитики (от лат. anxietas – «тревожное состояние, страх», греч. λυτικός – «ослабляющий») – средства, снимающие тревогу, страх. Транквилизаторы (от лат. tranquillo – «успокаивать») – устаревший термин для психотропных лекарственных средств [Наркотические, 2017].

Анксиолитики обладают пятью основными компонентами фармакодинамической активности: противотревожным, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным.

Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижении эмоциональной напряжённости. Анксиолитики способствуют снижению обсессивности (навязчивых мыслей) и ипохондрии (повышенной мнительности в отношении собственного здоровья). Однако острые галлюцинаторные, бредовые, аффективные и другие продуктивные расстройства, сопровождающиеся страхом и тревогой, анксиолитиками практически не редуцируются [Наркотические, 2017].

Седативное (успокаивающее) действие анксиолитиков выражается в уменьшении психомоторной возбудимости, дневной активности, снижении концентрации внимания, уменьшении скорости психических и двигательных реакций.

Снотворный (гипнотический) эффект проявляется в облегчении засыпания, увеличении глубины сна.

Миорелаксирующий эффект (расслабление скелетной мускулатуры) при применении анксиолитиков, как правило, может ограничивать при работе, где требуется быстрая психическая и физическая реакции. Миорелаксирующее действие проявляется ощущением вялости и слабости.

Противосудорожное действие анксиолитиков выражается в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах. Противосудорожный эффект применяется для купирования приступа судорог [Наркотические, 2017].

Амнестическое действие (способность вызывать амнезию) проявляется преимущественно при парентеральном (инъекционном) применении. Механизм этого эффекта пока не ясен.

Фобия – симптом, сутью которого является иррациональный неконтролируемый страх или устойчивое переживание излишней тревоги в определённых ситуациях или в присутствии (ожидании) некоего известного объекта, характерной чертой также является предметность, направленность страха на тот или иной объект, его сюжетность и фабулированность.

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода [Тревожно-фобические, 2001].

Паническая атака (паника) – очерченный кратковременный эпизод интенсивной тревоги с внезапным началом, достигающий максимума в течение нескольких минут, сопровождающийся беспокойством и/или страхом смерти или потери контроля в сочетании с выраженными соматовегетативными нарушениями [Паническое, 2021].

Классификация тревожно-фобических расстройств (ТФР) [Тревожно-фобические, 2021]:

1. Агорафобия – страх перед выходом на улицу, площадь, в общественные места, магазины, транспорт, «вовне».

2. Социальные фобии – страх ситуаций, связанных с действиями в присутствии других людей и/или страх предполагаемой негативной оценки (критики, насмешки) со стороны других в относительно малых группах, но не в толпе.

3. Специфические фобии:

a. Животных (страх насекомых, собак),

b. Естественных природных сил (страх ураганов, воды),

c. Крови, травм (страх инъекции, эндоскопии, операции),

d. Ситуаций (страх самолетов, лифтов, помещений).

При лечении ТФР для снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний рекомендуется назначать [Тревожно-фобические, 2021]:

• производные бензодиазепина: клоназепам 0,5–3 мг/сут, алпразолам 0,25–10 мг/сут (1А);

• прегабалин 300–600 мг/сут (1А).

Пациентам с паникой рекомендуется назначать анксиолитики из группы производных бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и частоты панических атак коротким курсом (до 3–4 недель), клоназепам 0,254 мг/сут, доксазепам 1–6 мг/сут, алпразолам 0,75–4 мг/сут, диазепам 5–10 мг/сут (3В) [Паническое, 2021].

При неэффективности препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), венлафаксина, имипрамина или кломипрамина, рекомендуется монотерапия производными бензодиазепина с целью купирования симптомов паники (1В). Оптимальные дозировки препаратов: алпразолам 0,75–6 мг/сут; клоназепам 1–4 мг/сут; лоразепам 2–7,5 мг/сут; диазепам 5–30 мг/сут; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1–6 мг/сут. Способ применения – пероральный, в случае тяжелой выраженности симптомов допускаются внутримышечный и внутривенный способы введения. Длительность терапии – не более 6 месяцев. Высокий риск формирования зависимости [Паническое, 2021].

Тесты для самоконтроля

1. Указать основные эффекты анксиолитиков бензодиазепинового ряда:

+ Анксиолитический

– Нейролептический

+ Миорелаксирующий + Противосудорожный

+ Усиление действия лекарственных средств, угнетающих ЦНС.

2. Отметьте показания к применению анксиолитиков:

– Психозы

+ Неврозы

+ Бессонница

+ Купирование эпилептического статуса

3. С чем связывают анксиолитическое действие анксиолитиков бензодиазепинового ряда:

+ Взаимодействуют бензодиазепиновыми рецепторами, что приводит к повышению активности ГАМК

– Угнетение адренорецепторов в ЦНС

+ Усиливают высвобождение эндогенной ГАМК из связанного состояния

+ Блокируют фермент ГАМК-трансаминазу, что увеличивает содержание свободной ГАМК

– Повышают активность дофаминергических процессов

4. Определить противопоказания к назначению анксиолитиков бензодиазепинового ряда:

+ Миастения

+ Нарколепсия

– Стенокардия

– Гипертоническая болезнь

– Язвенная болезнь

+ Импотенция

5. Отметить наиболее сильный анксиолитик бензодиазепинового ряда по специфическим и неспецифическим эффектам:

– Нозепам

+ Феназепам

– Хлозепин

– Сибазон

6. Указать осложнения при применении транквилизаторов:

+ Аллергические реакции

+ Обстипация

+ Сонливость

+ Импотенция

– Повышение либидо

– Повышение тонуса скелетной мускулатуры

+ Лекарственная зависимость

+ Нарушение менструального цикла

7. В каких случаях применяют седативные средства:

+ Для лечения неврозов и неврастений

+ При бессоннице

+ В комплексной терапии заболеваний, имеющих общеневротическую основу

– Для лечения психозов

– Для устранения депрессивного синдрома

+ Для лечения пре- и климактерических расстройств

8. Клинические формы неврозов:

+ Неврастения

+ Истерия

– Астенический синдром

– Психоз

– Шизофрения

9. Анксиолитик (транквилизатор):

+ Сибазон

– Амитриптилин

– Коаксил

– Паксил

– Гептрал

10. Эффекты диазепама:

+ Анксиолитический

+ Противосудорожный

– Спазмолитический

– Антидепрессивный

– Нейропротекторный

11. Противопоказания диазепама:

+ Миастения

– Невроз навязчивых состояний

– Бессонница

– Психоз

– Психопатия

12. Симптомы невроза:

+ тоска

+ раздражительность

– апатия

+ бессонница

– интеллектуальная вялость

13. Анксиолитик – производный бензодиазепина:

+ ативан

+ атаракс

– зопиклон

– золпидем

– триазолам

14. Дневной анксиолитик:

– диазепам

+ буспирон

+ мезапам

– феназепам

– зопиклон

15. Побочные эффекты транквилизаторов:

+ гиперседация

+ снижение памяти

+ миорелаксация

+ психическая и физическая зависимость

– сухость во рту

Снотворные средства

Эпизодические нарушения сна встречаются у 33 % людей в общей популяции, а после 65 лет этот показатель возрастает до 50–65 % [Ohayon M. M. 2002]. Нарушения сна могут быть в виде парасомний: снохождение у 2 % людей, сноговорение у 4 %, ночные страхи у 2 %, бруксизм (скрежет зубами) у 8 %, энурез у 5 %, ночные кошмары (частые у 6 %, время от времени у 29 %). Наиболее часто встречающиеся расстройствами сна – это инсомния (встречается у 9–15 % людей в популяции) и расстройства дыхания во сне (1–4 %) [Сомнология, 2016].

Снотворные средства (от лат. hypnotica; син. гипнотические средства, уст.) – группа психоактивных лекарственных средств, используемых для облегчения наступления сна и обеспечения его достаточной продолжительности, а также при проведении анестезии.

Инсомния (бессонница) характеризуется длительным засыпанием, частыми ночными пробуждениями, длительным бодрствованием в течение ночи, поверхностным сном, ранним утренним пробуждением, несмотря на достаточное время и подходящие условия для сна, что вызывает дневную сонливость, ухудшение памяти и внимания, снижение работоспособности, социальную дисфункцию [Пчелина П. В., 2018].

Таблица 1

Средства, вызывающие бессонницу [Лиманкина И. Н., 2008]

Основными ЛС для терапии инсомнии являются:

Антидепрессанты

Нейролептики

Противоэпилептические средства

При синдроме беспокойных ног рекомендованы: агонисты дофаминовых рецепторов, антиконвульсанты.

Парасомнии (кошмары) при неэффективности психотерапии устраняются седативными средствами.

При расстройствах поведения в быстрой фазе сна (сноговорение, крики и двигательная активность, нередко агрессивная и травмоопасная для самих пациентов и их близких, с последующим пробуждением) требуется назначение клоназепама или мелатонина.

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов (АБР) или Ramelteon: золписет, Eszopiclone, залеплон и темазепы.

Седативные антидепрессанты, особенно при использовании в соединении с сопутствующей депрессией/тревогами: тразодон, амитриптилин, доксепин и миртазапины.

Комбинированные АБР или Ramelteon и седативные антидепрессанты.

Другие седативные агенты: антиэпилептические препараты (габапентин, тиагабина) и атипичные антипсихотики (кветиапин и оланзапин).

Антигистаминные средства или наркотики обезболивающего типа, а также растительные и другие вещества (например, валериана и мелатонин) не рекомендуются для лечения хронической бессонницы из-за недостаточной эффективности и безопасности.

Барбитураты, наркотики и хлоралгидрат не рекомендуются для лечения бессонницы.

Краткой/средней продолжительности действия АБР или Ramelteon: залеплон, золписет, Eszopiclone, триазолы и темазепы.

Zaleplon и Ramelteon имеют очень короткий период полураспада и, следовательно, могут уменьшить латентность сна, но мало влияют на пробуждение после начала сна; они также редко приводят к остаточной седации [Sateia MJ, 2017].

Eszopiclone и temazepam имеют более длительный период полураспада, позволяют добиться удлинения сна, и нередко вызывают остаточную седацию. Триазолам не считается первой линией снотворных средств.

Выбор конкретного АБР может включать в себя более длительное снотворное действие, такое как от эстазолов. Flurazepam редко назначают из-за его длительного периода полураспада. Бензодиазепины (например, лоразепам, клоназепам) также могут быть рассмотрены при лечении бессонницы. Тразодон имеет малую антихолинергическую активность по сравнению с доксепином и амитриптилином, и миртазапины связаны с увеличением веса [Sateia MJ, 2017].

Таблица 2

Снотворные средства [Лиманкина И. Н. 2008]

Общие характеристики снотворных средств:

• Прием на пустой желудок рекомендуется, чтобы усиливать эффективность.

• Не рекомендуется во время беременности или кормления грудным молоком.

• Следует проявить осторожность, если имеются симптомы депрессии, угнетение дыхательной функции (например, астма, ХОБЛ, синдром ночного апноэ), печеночная или сердечная недостаточность.

• Рекомендуется уменьшить дозу в пожилом возрасте.

• Безопасность / эффективность у пациентов <18 лет не установлена.

• Обратить внимание на психомоторику при одновременном приеме депрессантов ЦНС и / или употреблении алкоголя.

• Быстрое снижение дозы или резкое прекращение бензодиазепинов может вызвать синдром отмены, в том числе появление бессонницы, подобно тому, что возникает от барбитуратов и алкоголя.

Некоторые антидепрессанты (амитриптилин, доксепин, миртазапины, пароксетины, тразодон) используются в низких антидепрессивных дозах для лечения бессонницы.

Комбинация лекарственных препаратов из двух различных классов могут повысить эффективность путем охвата нескольких механизмов сна и бодрствования при минимизации токсичности, которые могли бы иметь место с более высокими дозами одного агента. Побочные эффекты могут быть сведены к минимуму также при использовании низких доз антидепрессантов.

Достаточно доказательств эффективности габапентина, тиагабина, кветиапина и оланзапина при лечении хронической первичной бессонницы. При их использовании в одиночку увеличивается риск побочных эффектов (например, припадки от тиагабина; дисметаболизм от кветиапина и оланзапина).

Хлоралгидрат, барбитураты, «небарбитураты и небензодиазепины» (мепробамат) не рекомендуются для лечения бессонницы, учитывая их значительные побочные эффекты, низкий терапевтический индекс, и вероятность развития привыкания и зависимости.

Антигистаминные средства и комбинация антигистамина с анальгетиком широко используются как средства от бессонницы. Доказательства их эффективности и безопасности является весьма ограниченными. Антигистаминные средства имеют серьезные побочные эффекты, связанные с их антихолинергическим свойством.

Алкоголь – наиболее распространенное средство от бессонницы при самолечении – не рекомендуется использовать из-за его короткой продолжительности действия, побочных эффектов на сон, обострения обструктивного апноэ во сне, а также возможности при злоупотреблении развития зависимости.

Очень немногие травяные или альтернативные методы лечения, которые были систематически оценены для лечения бессонницы. Из них наибольшее количество доказательств доступно в отношении экстрактов валерианы и мелатонина. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что валериана имеет небольшие, но последовательные эффекты на сон.

Мета-анализ показал, что мелатонин незначительно воздействует на латентность сна. Следует отметить, что некоторые из опубликованных исследований мелатонина оценивали его эффективность в качестве хронобиотического (фазосдвигающего) агента, а не в качестве снотворного.

При прекращении приема снотворного средства после использования в течение нескольких дней могут произойти возврат бессонницы (ухудшение симптомов с уменьшением дозы, как правило, длится 1–3 дня), потенциальные физические, а также психические эффекты отмены. Повторение бессонницы и снятие эффективности могут быть сведены к минимуму путем постепенного снижения как дозы, так и частоты приема. В общем, доза должна быть снижена путем увеличения длительности интервала между приемами, по крайней мере нескольких дней. Снижение частоты введения (например, каждый второй или каждой третьей ночи), чтобы свести к снижению дозы [Sateia MJ, 2017].

В целом, исследования не демонстрируют явное преимущество комбинированной фармакотерапии бессонницы над только когнитивно-поведенческой терапией.

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы представляет собой сочетание когнитивной терапии (психотерапевтический метод) в сочетании с поведенческой терапией (контроль факторов, ограничивающих сон) с или без релаксационной терапии.

Тесты для самоконтроля

Выберите два правильных ответа.

1. НЕДОСТАТКИ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ИЗ ГРУППЫ БАРБИТУРАТОВ:

1) нарушают процесс засыпания

*2) вызывают привыкание

3) нефротоксическое действие

*4) вызывают последействия

2. МЕХАНИЗМ СНОТВОРНОГО ДЕЙСТВИЯ БАРБИТУРАТОВ ОБУСЛОВЛЕН:

1) угнетением центральных адренорецепторов

*2) блокадой ГАМКА-рецепторов

3) гиперполяризацией мембран

*4) конформацией мембран нервных клеток и открытием хлорных каналов

3. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА:

*1) золпидем

*2) сибазон

3) эуфиллин

4) леводопа

4. ФЕНАЗЕПАМ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ:

1) тяжелых поражениях почек

2) миастении

*3) бессоннице

*4) неврозах

5. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:

*1) зопиклон

2) леводопа

*3) феназепам

4) бемегрид

6. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К НАЗНАЧЕНИЮ СНОТВОРНЫХ СРЕДСТВ ЯВЛЯЮТСЯ:

*1) нарушение дыхательной функции

*2) детям школьного возраста

3) эпилепсия

4) артериальная гипотония

7. ПРИ ОТРАВЛЕНИИ СНОТВОРНЫМИ ПОМОГУТ:

1) прокаин

2) пиридостигмин

*3) бемегрид

*4) кофеин в терапевтических дозах

8. СНОТВОРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДОЗЫ ОКАЗЫВАЮТ ДЕЙСТВИЕ:

*1) седативное

*2) снотворное

3) нейролептическое

4) анальгезирующее

9. СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕКТ ВЫЗЫВАЮТ:

*1) зопиклон

2) леводопа

*3) феназепам

4) бемегрид

10. ПРИ ЛЁГКИХ ОТРАВЛЕНИЯХ СНОТВОРНЫМИ НАЗНАЧАЮТ:

1) кислотные растворы

2) обезболивающие средства

*3) адсорбируцие средства

*4) диуретики

11. ЗОЛПИДЕМ:

*1) снотворный препарат короткой продолжительности действия

*2) улучшает способность к засыпанию

3) применяют при дыхательной недостаточности

4) используют при нарушении функции печени

12. СПОСОБСТВУЮТ ОТКРЫТИЮ ХЛОРНЫХ КАНАЛОВ:

*1) золпидем

2) бемегрид

*3) диазепам

4) амантадин

13. К СНОТВОРНЫМ СРЕДСТВАМ ОТНОСЯТСЯ:

1) тиопентал натрия

2) фентанил

*3) зопиклон

*4) нитразепам

14. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ НИТРАЗЕПАМА:

*1) нарушение сна

*2) эпилепсия

3) острая дыхательная недостаточность

4) усиление саливации

Психоаналептики

Эту группу психофармакологических препаратов объединяет возможность психоактивирующего ("психоэнергетического") влияния на психическую деятельность. В нее входят различные по клиническому эффекту и механизмам действия препараты из разных химических групп. По особенностям клинико-фармакологического действия различают тимоаналептики (антидепрессанты, психостимуляторы (психоактиваторы), актопротекторы и ноотропы [Александровский Ю. А., 2022].

Психостимуляторы

Психостимуляторы – психотропные вещества, активизирующие психическую и, в меньшей степени – физическую активность организма. Некоторые из них стимулируют высшие психические функции, ускоряют процесс мышления, быстро снимают усталость, сонливость и вялость, повышают мотивацию и работоспособность, повышают общительность, улучшают настроение, улучшают способность к восприятию внешних раздражителей (ускоряют ответные реакции, обостряют слух и зрение, возможность цветоразличения), повышают двигательную активность и мышечный тонус, улучшают координацию движений, повышают выносливость и немного физическую силу. Многие из препаратов этой группы способны вызывать наркотическое привыкание и пристрастие. К группе психостимуляторов могут относиться как лекарственные препараты, так и общедоступные средства (кофеин, никотин), а также запрещённые во многих странах вещества (кокаин, катинон, метамфетамин, амфетамин, однако амфетамины находят ограниченное применение в медицине в западных странах) [Психостимулятор, 2023].

Препараты других фармакологических групп, например, некоторые антидепрессанты, ноотропы, адаптогены (к примеру, женьшень, пантокрин, элеутерококк, также могут оказывать психостимулирующее воздействие [Психостимулятор, 2023].

Классические психостимуляторы усиливают катехоламиновую (дофаминовую и, менее значительно, норадреналиновую) нейротрансмиссию непосредственно повышая синаптическую концентрацию нейротрансмиттеров, и по большей части делятся на две категории: ингибиторы обратного захвата и стимуляторы выброса катехоламинов.

Ингибиторы обратного захвата блокируют транспортные белки, ответственные за транспорт высвобожденного нейротрансмиттера обратно в пресинаптический нейрон для устранения и переработки, тем самым повышая синаптическую концентрацию сего нейротрансмиттера. К ингибиторам обратного захвата дофамина относятся, среди прочих, наркотик кокаин, и лекарственные средства метилфенидат, модафинил, мезокарб и фепрозиднин.

Стимуляторы выброса, иначе, препятствуют концентрированию нейротрансмиттеров в везикулах и способствуют фосфориляции транспортных белков, что меняет направление транспорта из клетки наружу. Таким образом нейротрансмиттер постоянно «вытекает» из нервной клетки, даже при отсутствии сигнала, необходимого для везикулярного выброса. К стимуляторам выброса дофамина относятся в первую очередь производные амфетамина, включая метамфетамин и сам амфетамин.

Стимулирующее действие кофеина главным образом основано на блокировании рецепторов аденозина. Также кофеин способствует торможению активности фермента фосфодиэстеразы, разрушающего цАМФ и цГМФ, что приводит к их накоплению в клетках и вызывает адреналино-подобные эффекты.

В психиатрии психостимуляторы чаще всего применяются для терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Помимо этого, они эффективны при амотивационных состояниях и нарколепсии. При адинамической депрессии, чаще всего встречаемой при шизофрении, психостимуляторы могут сочетаться с антидепрессантами. Также показанием к применению являются апатоабулические, ступорозные и субступорозные состояния; невротические расстройства с заторможенностью; астенические состояния, сопровождаемые вялостью, апатией, сонливостью.

Показанием к применению психостимуляторов также является снижение способности к концентрации внимания, повышенная психическая утомляемость, снижение физической работоспособности и быстрая интеллектуальная истощаемость при нейроинфекциях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах, нарушениях мозгового кровообращения, перенесённых соматических заболеваниях. Также психостимуляторы эффективны при астеноипохондрических и астено-депрессивных синдромах и алкогольном абстинентном синдроме после отнятия алкоголя. Могут применяться для повышения настроения и интереса к жизни у тяжёлых соматических больных с апатией и социальной отгороженностью [Психостимулятор, 2023].

Список психостимуляторов [Психостимулятор, 2023]:

• Фенилэтиламины, в частности

Амфетамины:

Амфетамин

Метамфетамин

MDMA (метилендиоксиметамфетамин)

Эфедрин и псевдоэфедрин

Фенилпроп аноламин

Пара-Метоксиамфетамин

Катиноны:

Катинон

Меткатин (эфедрон)

Мефедрон

Метилон

Флефедрон

Амфепрамон

Альфа-пирролидинофены

• Альфа-Пирролидинопентиофенон (a-PVP)

• 1 DPV (метилендиоксипировалерон)

Фентермин

• Оксазолины

4-Метиламинорекс

Аминорекс

Пемолин

• Производные пиперазина

мета-хлорфенилпиперазин

Бензилпиперазин

• АМПАкины

• Кокаин

• Модафинил

• Аминептин

• Норадреналин

• Кофеин

• Никотин

Астения характеризуется снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [Хроническая, 2020].

Развитие старческой астении (СА) сопровождается снижением физической и функциональной активности, адаптационного и восстановительного резерва организма, повышает риск развития неблагоприятных исходов – госпитализаций в 1,2–1,8 раза, развития функциональных дефицитов в 1,6–2,0 раза, смерти в 1,8–2,3 раза, физических ограничений в 1,5–2,6 раза, падений и переломов в 1,2–2,8 раза [Старческая, 2020].

По данным исследований распространенность СА среди проживающих дома людей 65 лет и старше в среднем составляет около 10,7 %, преастении – 41,6 %. Распространенность СА увеличивается с возрастом, достигая среди лиц 85 лет и старше 26,1 %. Синдром СА достоверно чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. В домах престарелых распространенность СА достигает 52,3 % [Старческая, 2020].

Рекомендуется прием препаратов витамина D (800–2000 ME) или его производных пациентам с синдромом старческой астении и дефицитом/недостатком витамина D <30 нг/мл (75 нмоль/л) с целью коррекции его уровня, профилактики падений и переломов и улучшения прогноза жизни (1В). Рекомендовано назначение антиостеопоротической антирезорбтивной терапии (алендроновой кислотой, золедроновой кислотой, деносумабом) пациентам с СА [Старческая, 2020].

Под утомляемостью, которая встречается в среднем у 40–60 % пациентов с болезнью Паркинсона (БП), понимают ощущение почти постоянной усталости, отсутствия энергии, физического и/или психического истощения.

Рекомендуется применение ингибитора моноаминоксидазы (тип В) разагилина в дозе 1 мг/сутки, антидепрессанта СИОЗС или СИОЗСН пациентам с утомляемостью и недостаточной коррекцией двигательных симптомов БП [Болезнь Паркинсона, 2022].

Тесты для самоконтроля

1. Указать психомоторные стимуляторы:

+ Фенамин

+ Меридил

– Аминолон

+ Сиднокарб

– Пирацетам

– Имизин

+ Кофеин

2. Какие механизмы действие психомоторных стимуляторов (фенилалкиламины и их аналоги)?

– Усиливают синтез норадреналина в центральных адренергических синапсах

+ Нарушают депонирование синтезированного медиатора + Тормозят обратный нейрональный захват медиатора и его экстранейрональное поглощение

– Повышают количество энергосубстратов в нейронах головного мозга

+ Ингибируют моноаминоксидазу

3. Какова реакция организма на системный прием психомоторных стимуляторов группы фенилалкиламинов?

– Кумуляция

– Сенсибилизация

+ Тахифилаксия

+ Лекарственная зависимость

4. Отметить основные показания к применению психомоторных стимуляторов

+ При остром отравлении алкоголем, наркотиками, снотворными

+ Нервно-психические заболевания, которые сопровождаются сонливостью, апатией и астенией

– Для постоянного повышения умственной и физической работе способности

+ Для устранения побочных эффектов при использовании средств угнетающего типа

– Для получения анорексигенного эффекта

+ Экстремальные условия для временного повышения умственной и физической работоспособности

5. В чем состоит механизм психостимулирующего действия кофеина?

– Возбуждает адренорецепторы

+ Блокирует аденозиновые рецепторы

+ Угнетает фермент фосфодиэстеразу

– Угнетает обратный нейрональный захват медиатора

– Способствует высвобождению медиатора из нервных окончаний

6. Отметить свойства, присущие общетонизирующим средствам:

+ Для получения эффекта требуется длительное назначение

– Эффект проявляется при однократном приеме

+ Тонизирующий эффект мягкий, без признаков возбуждения

+ Имеют низкую токсичность

– Вызывают пристрастие

+ Не вызывают пристрастия и привыкания

+ Имеют адаптогенные свойства

7. Что характерно для группы психомоторных стимуляторов?

+ Повышают умственную и физическую работоспособность при однократном приеме