Читать онлайн Мужское здоровье. Как у вас с ним? бесплатно

Имя – Пенис

Размер – От 7 до 48 (!) см

Цвет – Телесный

Вес – Смотря в каком состоянии

Профессия – Продолжение рода и выделение мочи

Хобби – Мифы и дождевые накидки

Любимое блюдо – Баклажаны, цукини, огурцы

Семейное положение – Отдельно стоящий

Лучшие друзья – Маленькие синие таблетки

Что я не очень люблю – Холод

Любимый фильм – Last Man Standing («Последний настоящий мужчина»)

Любимая песня – Stand by Me («Останься со мной»)

Любимые смайлики –

Девиз – То, что тебя не убьет, сделает тебя тверже

Недавно мы с братом сидели в одном берлинском соул-баре и разговаривали об этой книге. В нашу беседу вдруг вклинились две молодые дамы. Одна из них утверждала, что для мужского полового органа нет пристойного названия. Мол, все имеющиеся либо слишком неприличные, либо как-то связаны с животными или с чем-то из области техники (хобот, поросенок, червяк, аппарат, болт, инструмент), либо чересчур уменьшительно-ласкательные (пипка, пиписька, ванька-встанька, щекотун).

Я же считаю, что из всей имеющейся номенклатуры нужно просто использовать слова, подходящие к ситуации. Представьте себе, что вы стоите с четырехлетним сыном в общественном туалете, он возле этого умилительного детского писсуара, подвешенного на половину обычной высоты, и вы говорите сыну, что он должен стряхнуть свой болт! Не менее комично звучит, когда во время любовной прелюдии взрослый мужчина шепчет на ухо женщине, что сейчас его петушок закукарекает. Я прекрасно обхожусь словами «пенис» и «член» – как в личных, так и в профессиональных обстоятельствах. Однако в особых ситуациях позволяю себе некоторую свободу. Частным образом, разумеется.

Наряду с языковым многообразием обозначений едва ли есть еще какой-то орган человеческого организма, овеянный столькими мифами и историями. В произведениях живописи он предстает как символ плодовитости и мужественности, там он чаще всего эрегирован и гордо зовется фаллосом. В некоторых азиатских странах из пенисов животных даже готовят порошки и кушанья для повышения потенции («Мне, пожалуйста, номер 83 – суп из тигрового пениса – с собой!») Никакого научного подкрепления эффекту от этих снадобий нет.

Кстати, очень много исследований до сих пор проводится только для того, чтобы установить среднюю величину пениса – вопрос для мужчин весьма важный. К тому же ученые пытаются понять, что же для женщин особенно ценно в мужском половом органе. В ходе одного исследования, проведенного в Швейцарии, на первое место вышел «общий косметический внешний вид», то есть общее впечатление. За ним следует «внешний вид волосяного покрова в интимной зоне». Полезная информация, из нее можно извлечь практическую пользу с минимальными затратами. Короткий ежик, гладкое бритье или дерзко выбритые геометрические фигуры – все возможно. Третье место поделили «характеристики кожи» и «диаметр пениса». С этим диаметром и «формой головки пениса», находящейся на пятом месте, мы уже сталкиваемся с параметрами, которые едва ли легко изменишь. И только на шестом месте оказалась столь широко обсуждаемая длина пениса. Участницам исследования лишь показывали фотографии, возможность потрогать член не предусматривалась (впрочем, все они имели опыт половой жизни и знали, о чем рассуждают). Седьмое место заняла «эстетика мошонки», а наименее важным женщинам показалось «устье уретры» (меатус). Исследование преследовало сугубо медицинские цели, в нем участвовали пенисы с врожденным дефектом отверстия уретры – гипоспадией. В этом случае отверстие уретры расположено не на кончике головки полового члена, а в нижней части пениса. Для исследования сфотографировали как здоровые пенисы, так и те экземпляры, на которых дефект был устранен путем оперативного вмешательства. Так что врачи хорошо поработали. Как бы то ни было, но это исследование отразило результат моих личных изысканий: длина полового члена женщинам менее важна, чем мы, мужчины, думаем, опасаемся или надеемся. Ну что ж, обратимся к фактам: как выяснили ученые, средняя длина пениса в эрегированном состоянии составляет 13,12 сантиметра, и это средний показатель по всему миру.

Вернемся к теме? Не забудем помыть руки. К слову, пенисы размером в семь и менее сантиметров (в эрегированном состоянии) медики называют микропенисами. Однако мы, как это свойственно многим мужчинам, немного отвлеклись от главного.

Хотя в реальности встречаются и 48-сантиметровые пенисы, этой участи никому не пожелаешь. Вполне вероятно, что пенис такого размера вообще не сможет выполнять предусмотренную природой задачу – служить продолжению рода. То, что половой акт сопровождается удовольствием, матушка-природа продумала не случайно. Кроме того, в пенисе проходит мочеиспускательный канал, играющий важную роль в опорожнении мочевого пузыря. Хотя при вышеупомянутом дефекте отверстия мочеиспускательного канала, которое в тяжелых случаях находится возле мошонки, вполне возможно относительно нормальное мочеиспускание и без участия пениса. Но тогда уж, конечно, в положении сидя.

Чтобы понять многочисленные процессы, происходящие в пенисе и вокруг него, давайте все-таки немного обратимся к его анатомии.

Снаружи все кажется еще довольно просто. Мы видим тело полового члена, его венчает головка, защищенная фартуком из кожи – крайней плотью. У некоторых мужчин на головке внизу бывают похожие на прыщики выпуклости – их называют перламутровыми папулами, и они абсолютно не опасны.

А если мы посмотрим на пенис в разрезе, то тут дело посложнее. В разрезе он некоторым образом напоминает смайлик опечаленного пришельца.

«Глаза» – это пещеристые тела пениса, corpora cavernosa. «Зрачки» – это артериальные сосуды, очень важная для эрекции часть. «Ротовое отверстие» пениса-смайлика – мочеиспускательный канал, вокруг него третье губчатое тело (corpus spongiosum). Именно оно образует на конце пениса головку, при эрекции она также набухает. Пещеристые тела внутри похожи на губку, как можно понять и из самого названия corpus spongiosum[8]. Для этого необязательно знать латынь, достаточно немного ориентироваться в мультиках, чтобы вспомнить о маленькой желтой губке[9]. Губчатые тела заключены в оболочку из мышц и нескольких прочных слоев соединительной ткани, которая во время эрекции может выдерживать огромные нагрузки.

О проблемах, возможных во время эрекции, и о том, можно ли эти «пенисные мышцы» накачать как бицепсы, мы еще поговорим позднее. Кожа около отдельных оболочек полового члена выдается наружу, что, как мы теперь знаем, некоторым образом влияет на общее впечатление от пениса. Если мыслить коммерчески, то пропадает целая рыночная ниша: почему бы не разработать специальный крем для пениса, обеспечивающий его увлажнение на 24 часа? Вот и эту книгу можно было бы снабдить образцом подобно тому, как в женских журналах к страницам приклеивают пакетики с образцами кремов от морщин. Однако для полноценной интимной гигиены требуется водопровод.

На головке кожа пениса плавно переходит в крайнюю плоть – это уязвимое место для первого заболевания, к которому мы обратимся.

Сужение крайней плоти и обрезание

Начнем с короткой истории, произошедшей в приемном покое «Скорой помощи».

Разве может быть хорошая кухня без достойного ножа? Нынче мужчины уделяют больше времени изучению техники, чем готовке. Остро заточенный нож сантоку из дамасской стали наряду с прочими принадлежностями, такими как, например, приспособление для вакуумизации, по мнению мужского большинства, абсолютная необходимость. Если вы теперь взглянете на заголовок, то, возможно, вам уже станет нехорошо. Сужение крайней плоти… Сантоку… Такая комбинация заставит содрогнуться любого нормального человека.

Любого?

Но не молодого человека с сильным генитальным кровотечением, который предстал передо мной в приемном покое «Скорой помощи». Такое происходит не слишком часто, и сперва я подумал о разрыве уздечки крайней плоти (к этому мы еще вернемся).

Предположение оказалось неверным. Молодой человек действительно пытался удалить себе крайнюю плоть с помощью сантоку, используя его как скальпель для своего лучшего друга. По счастью, после первого нерешительного надреза молодого человека смутило неожиданно сильное кровотечение, и он остановился. Профессионально перевязав определенную часть своего тела бумажным полотенцем, теперь он стоял передо мной, демонстрируя мужское достоинство, завернутое в половину рулона Zewa с веселым декором в виде цветочков и листиков. После того как я без особых проблем распаковал то, что он мне принес, и смыл остатки бумаги соляным раствором, вид достоинства, по счастью, оказался не столь ужасным. Кровотечение почти остановилось, и виднелся «лишь» поверхностный порез. Молодому человеку квалифицированно обработали рану, снабдили его перевязочными материалами и настоящим скальпелем и назначили ему амбулаторный прием для профессионального обрезания. Что сподвигло мужчину на это «харакири», вероятно, навсегда останется тайной, но зато мы узнаем, что же делать при фимозе – так медики называют сужение крайней плоти.

Перво-наперво нужно знать, что крайняя плоть состоит из двух частей: одна из них покрывает головку, а другая находится снаружи, ее мы и видим. При рождении эти подвижные по отношению друг к другу листки крайней плоти (мы, урологи, их так называем) еще склеены между собой. То есть сужение крайней плоти – явление врожденное.

В течение первых лет жизни склеивание ослабевает, крайнюю плоть теперь можно отодвигать. Если это не происходит, на помощь придет кортизоновый крем. Если и он не помогает, еще не время думать об обрезании. Но если при фимозе в детском возрасте возникают боли при мочеиспускании или воспаления на крайней плоти и уж тем паче инфекции мочевых путей, то это уже показания для срочного обрезания.

Есть такие методы, при которых крайняя плоть частично сохраняется. Однако некоторые урологи их не рекомендуют, поскольку они не исключают опасности повторного сужения крайней плоти.

У взрослых тоже может быть фимоз. Но тогда он чаще не врожденный, а приобретенный.

Слово «фимоз» происходит из древнегреческого языка и означает ни больше ни меньше чем «намордник». На amazon.com действительно можно заказать своего рода намордник, или, так сказать, короб целомудрия, для пениса с ключом в придачу. Однако скверно, если партнерша, партнер или доминатрикс[10] потеряет ключ – был у нас один такой пациент недавно. Решение проблемы оказалось простым, его можно обозначить одним словом: болторез. Знакомое урологу приспособление, надо сказать.

Но вернемся к фимозу. У взрослых он может возникнуть вследствие воспаления крайней плоти, что нередко случается у диабетиков. В таких случаях крайняя плоть уже и так относительно сужена, а воспаление усугубляет ситуацию.

Это порочный круг: небольшие воспаления то и дело повторяются, в результате образуются рубцы, сужается крайняя плоть и возникают боли, причем не только при половом акте. Все это точно является показанием для обрезания.

Учтите, при повторяющихся воспалительных процессах и сужении крайней плоти повышается риск развития карциномы пениса, поэтому мой вам совет в этой ситуации – не откладывайте визит к урологу.

Разрыв уздечки

Выше мы уже упоминали уздечку крайней плоти. Так что же это такое? Она находится на нижней стороне пениса и связывает головку члена с крайней плотью. Она немного похожа на маленькую уздечку под языком. Иногда уздечка бывает коротковатой и натягивается, когда дело доходит до эрекции. Это может вызывать боли во время полового акта, ну а в худшем случае уздечка может и надорваться. В ней пролегает лишь один крошечный сосуд, и потому крови чаще всего немного, кровотечение можно быстро остановить. В большинстве случаев достаточно сдавить это место минут на десять. Иногда такой разрыв уже решает саму проблему с уздечкой, поскольку он ослабляет натяжение. Но в большинстве случаев впоследствии все же требуется небольшая амбулаторная операция по удлинению уздечки.

Когда со мной лично случился такой казус – это было в присутствии одной молодой особы, и я как раз заканчивал первый месяц работы в урологии, – я тут же схватился за мобильник и позвонил опытному коллеге. Описал проблему, и он ответил следующее:

– Для начала пошли малышку в аптеку за марлевыми бинтами и хорошенько сдави это место.

Сейчас эта история пользуется успехом у смущенных юношей, столкнувшихся с подобной незадачей. Классический способ пробить лед в отношениях с пациентом!

Давайте, однако, еще раз вернемся к крайней плоти, которую мы так часто упоминаем, несмотря на то что она так мала по сравнению со всей поверхностью нашей кожи, площадь которой составляет в среднем 1,7 квадратного метра. В медицине площадь поверхности тела важна чаще всего при расчетах химиотерапевтического лечения, а также для оценки масштабов ожога.

Я не хочу особенно углубляться в тему обрезаний по религиозным мотивам. Немецкое законодательство позволяет проводить обрезание у мальчиков до шести месяцев от роду лицам, не допущенным к медицинской практике (то есть немедикам), при условии, что они знают свое дело. С точки зрения медицины мужчины, которым было сделано обрезание, получают лишь преимущества. Они реже подвержены инфекциям мочевыводящих путей, и у них снижен риск заболеть и без того редко встречающейся карциномой пениса. Поначалу предполагалось, что они меньше рискуют заполучить и ВИЧ-инфекцию, однако твердо это не подтверждено. И все же обрезание – это операция со всевозможными рисками, которые следует заранее обговорить.

Давайте обратимся к различным техникам обрезания, между ними есть относительно большие различия. Так, например, американский обрезанный пенис в большинстве случаев выглядит совершенно иначе, чем европейский. Вы могли увидеть лично или в определенного рода фильмах, что у обрезанного американца естественная коричневатая кожа члена намного дальше отстоит от головки, чем у обрезанного европейца. Однако это лишь чисто оптическое отличие.

Есть небольшая опасность, что после обрезания чувствительность там немного изменится, однако при любых методах обрезания врачи бережно обходятся с нервными окончаниями, которые находятся ниже головки. Ведь, что ни говори, обрезают крайнюю плоть, а не чувства. Поэтому более темная кожа тела полового члена после операции не доходит до самой головки, между ними видно маленькое расстояние.

В клинике, где я прежде работал, обрезания всегда делали по пятницам, а по субботам пациенты (большей частью малыши) проходили контрольный осмотр и им снимали повязки, если те вообще еще оставались на первоначальном месте. Тут нужно иметь в виду, что пенис не самое простое на теле место для наложения бинта, особенно если речь идет о еще не подросших экземплярах. Ведь повязку нужно наложить достаточно туго, и в то же время важно не слишком ее перетянуть – это может привести как к нарушениям кровоснабжения, так и к компрессии мочевыводящих путей. Головку обычно под повязку не прячут, но щедро смазывают ее мазью, потому что после обрезания она может быть очень чувствительна. Я помню, как к нам на контрольный прием пришел со своим отцом маленький мальчик, у которого на тренировочных штанах спереди была проделана круглая дырка, чтобы лежащий под ними маленький пенис не терся об одежду. С этой же целью придумали даже специальные фимозные трусы: представьте себе обыкновенные трусы, к которым спереди приделан пластиковый кожух, удерживающий член на расстоянии от верхней одежды.

Когда повязка удалена (а снятие повязки зачастую гораздо неприятнее, чем сама операция, проводимая под общим наркозом), то самое худшее позади. Для поддержки процесса заживления раны через пару дней можно делать ванночки с ромашкой: благодаря им нити в наложенных швах быстрее рассасываются и меньше беспокоят.

То же относится, естественно, и к взрослым пациентам, однако есть пара исключений: их в большинстве случаев оперируют под местным обезболиванием, и им я бы не советовал прибегать к вырезам на трениках, дабы не дразнить окружающих.

Но, прежде чем мы снова уйдем от темы крайней плоти, нужно прояснить еще одну маленькую проблему, связанную с этим крохотным кусочком кожи.

Испанский воротник

Нет, речь здесь не о венерическом заболевании, подхваченном от прекрасной испанки (которая на самом деле не вылезающая из солярия Сьюзи из немецкого Бохума) после развеселой сангрия-вечеринки. И отнюдь не о побочном действии средства для повышения потенции, приготовленного из размельченных жучков семейства Lytta vesicatoria, именуемых шпанской мушкой. М-м-м, вкуснятина, однако… Своим названием заболевание обязано модному веянию, бытовавшему в XVI веке. Вы могли видеть на старых портретах этот воротник, похожий на те, которые теперь надевают на пострадавших в автомобильной аварии. Но как же подобное сооружение может оказаться на крайней плоти?

Причина в сужении крайней плоти, но в сужении весьма относительном, то есть плоть еще может натягиваться на головку, но перетягивает ее и изолирует. Такое часто случается с пожилыми мужчинами, когда после проведения гигиенической процедуры крайнюю плоть уже не удается отодвинуть. У меня бывали на воскресных приемах в отделении скорой помощи такие случаи, когда я вынужден был решать эту небольшую проблему. Собственно говоря, проблема возникает лишь тогда, когда сдвинутая крайняя плоть разбухает из-за отека, и ее больше не удается натянуть на головку. В результате крайняя плоть отекает еще сильнее – и вот уже под головкой пениса типичный испанский воротник. Решается проблема в большинстве случаев чисто ручной работой, и теоретически, не в самом тяжелом случае, эту работу человек может проделать самостоятельно. Нужно просто надавливать на вздутие до устранения отека, чтобы крайнюю плоть можно было отодвинуть. Впрочем, для успеха этого смелого предприятия необходимо надавливать очень сильно. При некотором упорстве и определенных усилиях в большинстве случаев это получается, и пациента можно уберечь от скальпеля. На первых порах. Позднее рекомендуется все же сделать обрезание, и тогда на всю жизнь вы будете избавлены от риска рецидива. Но некоторым, кажется, нравится создавать себе неприятности в области гениталий, как видно из описанного ниже случая.

Зубная щетка

Каких только продолговатых предметов урологи не извлекали из уретры и мочевого пузыря. В моей практике встречались проволоки, свечи (!) и ерш для чистки курительной трубки. Последнее, вероятно, можно отнести на счет гигиенического пунктика, и хотя бы теоретически в этом есть какая-то рациональная логика, но чаще всего введение предметов в мочеиспускательный канал служит сексуальной стимуляции.

Попробуйте ввести в поисковик на известном торговом интернет-портале словосочетание «стимулятор для уретры». Там наряду с прочими предложениями есть моя любимая модель – «Пенис Большого Джима» (Big Jim Penis). В этом приборе в дополнение к обычной механической стимуляции есть механизм для электростимуляции головки и каналов. Да-да, электрошок для головки и уретры. Если вам когда-то делали цистоскопию или ставили постоянный катетер, то вы имеете представление, насколько чувствительны мочевыводящие пути.

С точки зрения урологии эти практики – не самая удачная затея, ибо они могут привести к повреждениям и инфекциям уретры и мочевого пузыря. С социокультурной точки зрения я бы не рекомендовал заниматься подобным интернет-поиском, будучи на рабочем месте. Это может вызвать нежелательные сплетни в компании, где вы работаете.

Следующая история из амбулаторной практики также связана с продолговатым предметом – с зубной щеткой.

Однажды субботним днем в клинику пришел молодой человек с покраснением на коже пениса. При осмотре я сразу обратил внимание на уплотненную припухлость на его тыльной стороне, этакую горбинку позади головки. Похоже на абсцесс, однако абсцесс не такой твердый и зачастую более болезненный. А УЗИ показывало что-то, что я не мог классифицировать. Старая врачебная мудрость гласит, что, если наступает момент, когда уже ничто не может помочь, с пациентом нужно просто поговорить.

Этот пациент поведал мне о доселе неизвестном – по крайней мере, мне – украшении для пениса. Он имплантировал его себе под кожу год назад. В тюрьме. На мой вопрос, что же это такое, молодой человек ответил:

– Кусок зубной щетки.

На ум мне сразу пришла вибрирующая головка, но я не стал дальше расспрашивать. Мне и не пришлось этого делать, потому что пациент, буйно жестикулируя, рассказал мне об операции во всех деталях и пошагово. Вот примерное краткое изложение:

1. Вырезать кусочек с задней стороны зубной щетки желаемой длины и формы.

2. Гладко его отшлифовать.

3. Два дня подержать его во рту, чтобы привык к организму.

4. Сделать маленький надрез на пенисе и ввести кусочек под кожу.

5. Зашить.

Лучше и я бы не сделал. Хотя вот этот шаг с удержанием во рту представляется мне контрпродуктивным. Возможно, он и стал причиной покраснения и начинавшегося воспаления. Как бы то ни было, я посоветовал пациенту удалить чужеродный предмет. Но он сделал большие глаза и всем видом показал несогласие с предложением. Я не мог знать, сколько времени уйдет на залечивание. Хотя нет! Вполне мог себе представить при данных обстоятельствах. В какой-то момент молодой человек покинул приемный покой, так и не взяв с собой даже антибиотик. Честно говоря, рана не была такой уж страшной, но и прекрасной она тоже не была. Вероятность, что он до сего дня еще ходит с этой штукой и стимулирует ей свою партнершу – а это и было целью предприятия, – составляет, наверное, процентов 60.

Кривая штука

Мы уже останавливались подробно на внешнем виде пениса. Когда мужчины смотрят на свое достоинство сверху, а достоинство в этот момент находится в эрегированном состоянии, то некоторые замечают, что оно не совсем прямое. Пенис может быть отклонен вправо градусов на 20, или немного согнут кверху, или сгибаться влево. Прежде всего не волнуйтесь. Часто пенис не прямой, как черенок метлы, а скорее похож на кусок дерева, выброшенный морем на берег, – у каждого свой характер. Пока мужчина не испытывает боли во время эрекции и пока нет проблем во время полового акта с партнером или партнершей, держать в руке отшлифованную морем деревяшку все же приятнее, чем метлу, и женщине в том числе. Но пенис может искривиться еще сильнее, большей частью у пожилых мужчин. Вот это уже чаще всего не нормально. Каким же образом нормальный член превращается в корягу?

Для многих людей частый секс – это прекрасно, и с медицинской точки зрения он очень даже рекомендуется. Он сжигает калории, провоцирует выброс изрядного количества гормонов счастья, а многократному семяизвержению приписывают даже защитное действие против рака простаты. Но частые половые сношения могут все же способствовать паре заболеваний. К ним относится, например, совсем недавно описанная болезнь, при которой пенис склонен к искривлению. Мы, медики, называем эту болезнь звучным именем Induratio penis plastica (фибропластической индукцией полового члена), сокращенно – IPP. Происхождение искривления объясняется так: небольшие воспаления или маленькие травмы приводят к изменениям в соединительных тканях оболочки пещеристого тела, чаще всего на верхней стороне пениса. Маленькие повреждения образуются незаметно во время полового акта. Возникновению микротравм в соединительных тканях могут способствовать и другие факторы, например Diabetes mellitus (сахарный диабет), высокое давление, а также курение, злоупотребление алкоголем, и в результате оболочка пещеристого тела теряет эластичность. Теперь во время эрекции пенис наклоняется в направлении поврежденного пещеристого тела. Это можно себе представить на примере старой дымовой трубы, у которой где-то обнаружилась парочка расшатавшихся кирпичей.

Иногда из-за недостаточной стабильности пещеристого тела могут возникать проблемы с эрекцией. Еще до того, как произойдет искривление, эрегированный член может начать болеть или в пенисе станут прощупываться небольшие уплотнения. Это первый сигнал к посещению уролога.

В главе «Путь к урологу» говорилось, что нужно принести с собой на прием. Если вас беспокоит приобретенное искривление пениса, следует сфотографировать свой эрегированный член (лучше всего сделать фото сверху и сбоку). Это важно для оценки масштабов заболевания и подбора подходящей терапии. В самом деле, принести фотографии гораздо проще, чем демонстрировать проблему в кабинете врача.

Терапия искривленного пениса начинается медикаментозным лечением: это либо таблетки, либо инъекции непосредственно в поврежденные ткани пениса. В нашем примере с кирпичной трубой этот вариант можно сравнить с укреплением монтажной пеной. Цель при этом противодействовать дальнейшему искривлению и остановить боли. Если медикаментозная терапия не срабатывает и пациент продолжает жаловаться на болезненные ощущения, поможет только операция.

Самая простая форма такого операционного вмешательства – пережать оболочку пещеристого тела на другой стороне пениса или вырезать там маленький клин, чтобы скомпенсировать искривление. То есть с обратной стороны кирпичной трубы мы вынимаем или расшатываем парочку кирпичей, из-за чего труба дает некоторую усадку, но выпрямляется. Следовательно, практически неизбежное следствие такой операции – укорочение пениса, и, прежде чем оперировать, это надо обязательно обговорить с пациентом. При искривлении пениса больше чем на 45° он будет значительно укорочен, поэтому в этом случае выбирают другой способ: удаляют больную ткань и заменяют ее эндогенной тканью или искусственными материалами.

Если искривление пениса сопровождается нарушением эрекции, не поддающимся медикаментозному лечению, то половой член необходимо протезировать. Об этом подробнее поговорим позже.

При искривлении пениса, как и при многих других заболеваниях, связанных с мужским половым органом, большую роль играет психологическое давление. Уролог в таких вопросах не самый подходящий эксперт, но чуткость и понимание со стороны врача очень важны в любой области медицины. Если врач замечает, что, возможно, нужна психологическая помощь, то пациента следует направить к соответствующим специалистам – и это часто требует большой проницательности и чувства такта.

Был у меня один 16-летний пациент, который хотел сделать операцию, потому что его пенис был согнут влево под углом 20°. Насколько он помнил, это искривление у него было всегда. Юноша вместе с родителями был на разъяснительной беседе и признался, что никакой боли при эрекции не испытывает. До половых связей еще не дошло, но при мастурбации проблем не было. Можно себе представить, что такая беседа не очень приятна для всех ее участников. Хотя я, уролог, был еще в более или менее комфортном положении.

В ходе разговора мне удалось отговорить юношу от операции. Разумеется, здесь в первую очередь сыграла роль моя необыкновенная чуткость, а также признание, что мой пенис тоже немного искривлен. (И при этом абсолютно работоспособен. И, возможно, с ним можно добраться до тех мест, где другие мужчины никогда не бывали. Недосягаемые возможности. На эту тему нет научных трудов, но подружки мне подтверждали преимущества немного искривленного члена.) Следует, однако, признать, что юношу, скорее всего, удержали от операции перспектива укорочения пениса и возможные осложнения типа нарушения потенции, а вовсе не моя невероятная чуткость.

Сломанный пенис

У многих видов животных в пенисе есть нечто вроде кости. Например, у собаки оба пещеристых тела обызвествлены, и при эрекции головка разбухает намного сильнее, чем у человека. И хотя у нас нет пенисной кости, как у собаки, человеческий член тоже может сломаться, по крайней мере, так это явление называют в обиходе.

Когда говорят о переломе пениса, речь идет вообще-то не о настоящем переломе, а о разрыве оболочки пещеристого тела, поэтому, строго говоря, это следовало бы называть разрывом пениса.

Обычно такая неприятная травма происходит во время полового акта. Еще одно заболевание, а скорее несчастный случай, вероятность которого увеличивается при частом сексе. Но ведь в спорте тоже бывают травмы, однако положительный эффект от тренировок перевешивает риски.

Если внимательнее проследить ход событий, приводящих к такой травме, то в большинстве случаев причина в сбившемся с траектории члене, в своем ритмическом движении столкнувшемся с более твердыми тканями, чем те, к которым он стремился.

Представляю себе, как разрыв пениса выглядел бы на съемке высокоскоростной камерой, которой обычно снимают краш-тесты. Пенис очень медленно сжимается, и внутри него трескается обычно прочная оболочка пещеристого тела.

Первое последствие – явно выраженный синяк. Пенис тут же обмякает, но из-за кровоизлияния значительно увеличивается в объеме. Кроме того, он меняет цвет, и через короткое время становится похожим на лиловый субтропический фрукт семейства пасленовых. С «баклажаном» между ног нужно немедленно отправляться в урологическую скорую помощь.

Во многих случаях показана срочная операция, в ходе которой заделывают поврежденное место на пенисе. Затем, чтобы рана лучше заживала, дают средство, предотвращающее нежелательную эрекцию. Если все надрывы залечены как следует, то нарушения потенции или искривление пениса крайне маловероятны – вообще-то спустя четыре-шесть недель после оперативного вмешательства пенис снова в состоянии боевой готовности. Не беспокойтесь: такой перелом пениса случается очень редко и ни в коем случае не должен отпугивать вас от необузданного секса. Столь же редко встречается заболевание, о котором некоторые мужчины прямо-таки мечтают, и это…

Длительная эрекция

В главе об андрологии мы подробнее рассмотрим тему нарушения потенции, а здесь давайте проясним, почему длительная эрекция – это далеко не идеальное представление из мужских фантазий. В урологии это еще один неотложный случай. Медики называют эту болезнь приапизмом (Priapism) по имени древнегреческого бога плодородия Приапа.

Под этим диагнозом подразумевается эрекция, продолжающаяся более четырех часов и не связанная с сексуальным возбуждением. Что понимать под сексуальным возбуждением, каждый, разумеется, решает для себя сам – у всех людей разные представления на этот счет.

Состояние длительной эрекции чаще всего исключительно болезненно, и в этом случае нужно безотлагательно довериться заботливым рукам уролога. Прежде всего врач определит, какая это из двух форм. Наиболее распространенная (95 % случаев) – веноокклюзивная (Low-flow priapism) – возникает вследствие недостаточного оттока крови из пещеристых тел. Из-за этого член становится крайне твердым, что чрезвычайно неприятно, и, как при кровоизлиянии, он может приобрести синюшный оттенок. При более редкой форме – артериальной (High-flow priapism) – в пенис поступает слишком много крови, а венозный отток не нарушается. Это бывает, например, когда вследствие какой-то травмы нарушена изоляция между артерией и пещеристым телом. Тогда пенис получает дополнительное кровоснабжение, что его несколько перегружает. Боли при этом практически не ощущается, и в отличие от веноокклюзивного варианта пенис лишь относительно твердеет. Артериальная форма не относится к срочным случаям и может пройти сама по себе. Поддерживающее действие оказывают охлаждающие обертывания. Обернутый вокруг пениса пакет замороженного гороха хоть и выглядит уморительно, но может творить чудеса. Если артерия не закрывается, то позднее ее можно облитерировать в ходе маленькой операции, и проблема будет решена.

В большинстве случаев точно не определить, что привело к веноокклюзивной длительной эрекции. Частично причиной могут стать медикаменты, такие как антидепрессанты или средства для лечения простаты. Алкоголь и наркотики также могут вызывать длительную эрекцию. Кстати, Приап был сыном Афродиты и Диониса, в ведении которого, помимо прочего, было вино. Лучшего названия для этой болезни не придумаешь!

Любопытно, что повышающие потенцию медикаменты, такие как виагра и иже с ней, редко становятся причиной приапизма. Но есть и такие средства для потенции, которые вводят непосредственно в пещеристое тело. Вот от них частенько бывает длительная эрекция.

Часть читателей, возможно, спросит, чем же так плоха длительная эрекция? Помимо того, что это явление само по себе болезненно, оно может привести к необратимому повреждению пещеристого тела, потому что во время застоя крови его ткани недостаточно снабжаются кровью, богатой кислородом. А если ткань скудно снабжается кровью, то это чаще всего плохо. Подобное происходит при сердечном инфаркте или инсульте, нечто похожее случается с яичками, но до этого мы еще дойдем.

Особо чувствительные из вас, читатели, на этом месте могут отвлечься и быстренько принять душ или заняться гимнастикой для укрепления мышц тазового дна, потому что сейчас речь пойдет о терапии длительной эрекции, а это даже для меня не самая приятная урологическая процедура. При веноокклюзивном типе длительной эрекции замороженный горох уже не поможет, а спортивные нагрузки, такие как, например, восхождение по лестницам, хоть и целесообразны, но в данном случае время – это пенис, точнее говоря, его способность к эрекции, ведь он остается в стоячем состоянии, а без снабжения кислородом ему угрожает отмирание. Юный уролог в приемном покое «Скорой помощи», впервые оставшийся один на один с таким случаем, наверное, столь же близок к отмиранию, но это вас сейчас вряд ли успокоит. Если же взглянуть на проблему с практической точки зрения, то все довольно просто: слишком много крови в пенисе – а если точнее, то в пещеристом теле, – и она не может оттекать в установленном порядке. Соответственно, нам нужно попытаться пустить кровь другими, не предусмотренными природой путями.

Так что врач берет большую канюлю и пунктирует пещеристое тело – либо по нижнему краю пениса, либо через головку насквозь. Важно и вполне очевидно, что пенис нужно предварительно обезболить местным анестезирующим средством. Затем темную кровь выкачивают из пениса до тех пор, пока не покажется свежая, богатая кислородом – по сравнению с ненасыщенной она намного светлее. Откачку можно сочетать с компрессией пениса. Во многих клиниках для этой цели с успехом используют детские манжеты для измерения давления, а поскольку на эти манжеты, как и на детские пластыри, часто нанесены веселые картинки, то выглядит все довольно комично.

В качестве поддерживающего средства через канюлю могут ввести адреналин. Если все эти усилия не приводят к успеху, поможет срочная операция, во время которой делают разрез побольше, чтобы выпустить кровь. Но во многих случаях эрекция исчезает уже после простой пункции, и пенис довольно быстро приходит в порядок.

Давайте теперь перейдем от незаслуженных болезней пениса к тем, которые легко предотвратить, поскольку вы сами в них виноваты.

Венерические заболевания

Болезни, передающиеся половым путем (в ветеринарии их по-немецки весьма образно называют Deckseuche, то есть «инфекция от покрытия»), в настоящее время, увы, обретают в некотором роде второе дыхание. Этими заболеваниями приходится заниматься врачам разных специальностей – от дерматологов и венерологов до гинекологов и нас, урологов. По счастью, в XXI столетии большинство вызываемых бактериями венерических болезней легко поддается лечению благодаря различным антибиотикам. Но возникают все более устойчивые возбудители, и они создают проблемы во многих областях медицины, в том числе и в той, что касается гениталий. К тому же не только бактерии вызывают эти болезни, но также вирусы и паразиты. Один специфический вид паразита обитает в Южной Америке, точнее, в бассейне Амазонки. Речь идет о маленькой рыбке – «уретральном» сомике кандиру. Своими крошечными зубками сомик впивается в кровеносные сосуды жаберной ткани других рыб и высасывает кровь, как маленький вампир. Хотя достоверно зафиксированных случаев мало, но все же: привлеченная запахом мочи, эта рыбка длиной до шести сантиметров может подчас перепутать и принять человеческий мочеиспускательный канал за рыбьи жабры и таким образом добраться до мочевого пузыря. Там или же еще по пути туда сомик крепко впивается в слизистые ткани, вызывая тем самым пренеприятные ощущения! Возможно, именно по этой причине некоторые туземцы в том регионе носят на пенисе шнур для защиты от паразитов. Шнур затягивает крайнюю плоть и удерживает член выше головки у нижней части живота.

Помимо этого раритета, в тропических регионах встречаются и другие половые инфекции. Сейчас, когда путешествия в дальние страны становятся все более привлекательными и туристы ездят не только туда, где можно баловаться сладкими фруктами на пляже, эти паразиты приносят заботы и немецким урологам.

Впрочем, от большинства передающихся половым путем болезней можно защититься очень простым средством – кондомом. Предполагают, что этим названием презерватив обязан английскому придворному врачу доктору Кондому, который стал использовать баранью кишку в качестве противозачаточного и защитного средства. Но есть и другая версия, согласно которой слово происходит из комбинации слов con и doma, что можно перевести как «под крышей» или «дом». Тоже неплохо. С точки зрения безопасности и комфорта применявшиеся в давние времена кишки животных, разумеется, ничего общего не имеют с нынешними латексными презервативами, произведенными в соответствии со всеми возможными стандартами и нормами. И все же бараньи внутренности обеспечивали определенную защиту от сифилиса, которого опасались в те времена.

Сифилис

Так что начнем наше путешествие по миру половых болезней с сифилиса, возбудителем которого является маленькая бактерия по имени Treponema pallidum.

– И не только она! – перебил меня однажды на экзамене один врач, заведующий отделением. – Панк-группы тоже!..

Возможно, именно в тот самый момент в глубине моей души возникло решение заняться урологией.

Инфекция передается, как многие уже поняли, половым путем. А, как известно, половых путей много, и на всех них можно наткнуться на этот спиралевидный микроорганизм. Он проникает в организм через мелкие ранки на слизистой и вызывает сифилис (слово переводится как «любитель свиней»[11]). Обычно заболевание проходит через несколько стадий. Через три-четыре недели после заражения на слизистой образуется маленькая язва с твердыми краями. Выделяемая язвой бесцветная жидкость содержит многочисленные и очень заразные микробы. Возникающие в течение этого периода язвы проходят и безо всякого лечения. На следующей стадии сифилиса, примерно через восемь недель после инфицирования, на коже появляются зудящие высыпания, чаще всего на туловище, а также на плечах и бедрах. Кроме того, повсюду на теле увеличиваются лимфатические узлы, и на коже могут выступать мокнущие и очень заразные раны. Примерно через четыре месяца и эта стадия будет пройдена. Если повезет, то заболевание не получит дальнейшего развития, а наступит латентная фаза, в которой можно оставаться до конца жизни. Однако переход в третью стадию возможен в любой момент. В этой стадии воспаления могут возникать на любых органах. Нейросифилис – поражение нервной системы – иногда называют последней стадией, четвертой. Здесь следуют неврологические выпадения и параличи вплоть до симптомов деменции (смотрите «Мед в голове»[12]). В наши дни сифилис обнаруживают с помощью специального исследования крови. Он хорошо вылечивается пенициллином, который дают продолжительное время и в различных дозах в соответствии со стадией заболевания.

Еще одна бактерия, приносящая ну очень неприятные ощущения в интимной и прочих областях, называется Neisseria gonorrhoeae. Эти маленькие изуверы более известны под обиходным названием вызываемой ими болезни.

Триппер (гонорея)

Название происходит из голландского языка и означает «падать каплями», что напрямую указывает на самый характерный симптом гонореи. Поскольку речь здесь идет обычно о воспалении мочевыводящих путей, то уже через короткий период – от трех до десяти дней после заражения – возникает болезненное жжение при мочеиспускании и раздражение в мочеиспускательном канале. И тогда, чаще всего по утрам, можно наблюдать симптом, от которого происходит название: на выходе из мочеиспускательного канала появляется маленькая капелька гноя. Франкоговорящие ласково называют это выделение капелькой «С добрым утром». Кстати, инфекция с соответствующими симптомами может также проявиться в шейном отделе, а также в полости рта и глотки. В списке редких путей передачи инфекции, приведенном в одном учебнике, я нашел смешную формулировку: «распылительная инфекция» в области глаз с воспалением слизистой оболочки (конъюнктивитом). Однако более близко к действительности было бы сказать «контактная инфекция», то есть инфекция, занесенная втиранием, как, например, случается, если коснуться глаз руками сразу после того, как вы порезали перец чили. Когда у человека триппер, то жечь начинает лишь через пару дней после занесения инфекции. У женщин симптомы гонореи часто гораздо менее выражены, иногда болезнь вообще не проявляется, однако в то же время она заразна. Особенно опасно, когда возбудители пробираются в другие органы. У мужчины это простата и придаток яичка, а у женщин в редких случаях воспаление яичников может перерасти в заражение брюшины.

Триппер успешно лечат антибиотиками. Как правило, всегда требуется обследовать и, соответственно, пролечить нынешних и бывших сексуальных партнеров. Здесь в первую очередь нужно содействие пациентов и важно преодолеть стыд. Понятно, что создать в WhatsApp группу под названием «Тип-топ-триппер» и добавлять туда своих партнеров на одну ночь не так-то просто, но, возможно, это имело бы смысл.

Наряду с гонореей есть еще множество других бактерий, которые у обоих полов вызывают похожую симптоматику и в самом худшем случае могут привести к непроходимости маточных труб или воспалению придатков яичка, что грозит бесплодием.

Все эти бактерии носят благозвучные названия, например, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Trichomonas vaginalis. Вполне вероятно подцепить одновременно и несколько возбудителей. Поэтому важно провести точную диагностику посредством специальных посевов мочи и мазков, чтобы посмотреть, что там в интимной области ползает и бегает. Так можно подобрать самый подходящий антибиотик и оптимизировать лечение.

Между прочим, беременные женщины проходят штатную проверку на предмет венерических болезней во избежание инфицирования ребенка во время родов. Наряду с внушающими опасения бактериями есть еще вирусы, которые могут подпортить удовольствие от полового акта. Самый известный из них коротко называется ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Поначалу заражение влечет за собой часто повторяющиеся гриппозные симптомы, далее наступает иммунный дефицит, а затем, после порой очень долгой латентной паузы без всяких симптомов, проявляется полная картина приобретенного иммунодефицита – СПИДа. Из-за ослабленной иммунной системы при СПИДе возникают многочисленные сопутствующие заболевания, вплоть до опухолей. Хотя передача вируса происходит в основном в области урологии, последствия требуют вмешательства специально обученных терапевтов, которые пытаются с помощью медикаментов держать вирус в узде и как можно на дольше отсрочить новые проявления СПИДа.

Больные венерическими болезнями, такими как триппер или сифилис, находятся под большим риском инфицирования ВИЧ, чем здоровые люди. С одной стороны, это часто связано с общим характером сексуального поведения, то есть со склонностью к незащищенному сексу с постоянно меняющимися партнерами, но, с другой стороны, и с более высоким риском подхватить заразу. Когда уже наличествуют небольшие повреждения слизистых, возбудителям болезней легче проникать в организм. Давайте на этом месте еще разок вспомним господина Кондома.

Теперь мы познакомимся с маленьким вирусом, который хоть и не угрожает жизни, но может немало докучать. Это вирус папилломы человека, вызывающий недуг, о котором речь в следующей главе.

Остроконечная бородавка

Семейство вирусов папилломы насчитывает более сотни членов. Из практических соображений им не дали собственных имен, их просто пронумеровали, как дома на улице. Некоторые члены семейства, а именно № 16 и № 18, разделяют ответственность за возникновение рака шейки матки у женщин – за это открытие немецкий исследователь Харальд цур Хаузен получил в 2008 году Нобелевскую премию. У мужчин вирусы папилломы № 16 и № 18 служат причиной редкого рака пениса и анального канала. Таким образом, мое изначальное утверждение, будто это не смертельные вирусы, не совсем верно. Так, № 6 и № 11 хотя и не подозревают в канцерогенности, но они вызывают Condylomata acuminata, а проще сказать – кондилому, или остроконечную бородавку. Если вы посмотрите на их изображения в Интернете, у вас может пропасть аппетит; даже урологи боятся этих чрезвычайно заразных бородавок. Внешне они выглядят как маленькие родинки и могут быть плоскими либо на черенке. Они могут выступать поодиночке или группами, особенно любят располагаться на пенисе, в паху или по всей лобковой области. Кондиломы могут не пощадить анус и даже полость рта. Представив себе эти области распространения бородавок, вы поймете, что презерватив от них не всегда защитит. Разве что только надевать этакие карнавальные трусы со слоновьим хоботом из латекса для члена. И все же лучше презерватив, чем вообще ничего.

Если против кондилом ничего не предпринимать, то они могут достигать значительных размеров. Иногда встречаются весьма впечатляющие экземпляры, имеющие определенное сходство с соцветием цветной капусты. Однако инфекция не всегда сопровождается кожными изменениями. И все-таки, если вирус затаился в организме, он может проявиться позднее, и он заразен. Тем важнее последовательное лечение, как только возникло подозрение на инфекцию. Для лечения применяют стерилизующую мазь и лазерную склеротерапию. Когда лечат видимые бородавки, то разные формы вируса – как канцерогенные, так и просто обременительные – могут остаться и затаиться в организме. У этой дилеммы есть одно довольно элегантное решение. Существует вакцина, которую с 2007 года Институт Роберта Коха[13] рекомендует молодым девушкам. Прививку следует делать девочкам в возрасте от 9 до 14 лет до того, как они начнут жить половой жизнью. Практически такая вакцина действует не только против канцерогенных типов вируса (№ 16 и 18), но и против № 6 и 11, которые провоцируют досадные, но не опасные остроконечные бородавки.

Наряду с тем, что вирус может вызывать у женщин рак шейки матки, у мужчин, как уже упоминалось, он может стать причиной карциномы анального канала или пениса. Риск для мужчин гораздо меньше, но он есть. В Германии исходят из того, что, повышая процент вакцинации среди женщин, риску и мужских заболеваний можно противостоять. В принципе это верно, ведь если бы все женщины были вакцинированы, то болезнь не смогла бы больше распространяться. Однако этот простой расчет не срабатывает по двум причинам. Во-первых, доля привитых девочек в 2014 году была немногим более 50 %, а во-вторых, эта калькуляция не учитывает такую группу населения, как гомосексуальные мужчины. Как им защититься от заболевания, которое передается преимущественно сексуальным путем, если прививки делают только женщинам? Было бы целесообразно рекомендовать общую вакцинацию и вместе с тем обязать больничные кассы[14] брать расходы на себя, как это было сделано в 2015 году в Швейцарии. Может быть, таким образом через пару лет или десятилетий удастся искоренить зловредный вирус, и, кто знает, может, к тому времени уже изобретут вакцину против ВИЧ.

«Кобольд»

Ну можно ли завершить раздел о мужском половом органе лучшим образом, чем рассказать об одной ужасной, но вместе с тем комической главе в урологии? Я имею в виду инциденты, связанные с моделью пылесоса от одного известного немецкого производителя. О пылесосе «Кобольд» даже написана докторская диссертация; спустя более двух десятилетий после ее опубликования Шарлотта Роше и Кристоф Мария Хербст[15] имели огромный успех в ходе своего декламационного турне. Одна моя знакомая рассказала, что в 2004 году была на этой лекции и ушла, не дождавшись окончания; возле двери она встретила группу таких же не выдержавших ужасов и покинувших зал – преимущественно мужчин. В чем же дело? Давайте начнем с самого начала. Итак, в 1970-е годы появилась модель пылесоса по имени «Кобольд»[16]. В отличие от нынешних привычных нам пылесосов у него была довольно короткая всасывающая труба – всего 11 сантиметров. Дальше крепился вентилятор, создававший поток всасывания, за ним – мешок-пылесборник.

В сущности, прибор походил на моторизованную метлу: на палке висел продолговатый мешок, а под ним, чуть выше насадки и пола, был круглый кожух с вентилятором. Так вот дело дошло до того, что мужчины пытались использовать пылесос как вспомогательное средство для достижения оргазма. Есть люди, которые предпочитают онанировать не доминантной рукой (часто левой) и называют это «встречей с незнакомкой». Некоторые асы мастурбируют даже немного расслабленной, бесчувственной рукой. Вместе с тем существуют разнообразные вспомогательные средства, которые можно купить в магазине эротических товаров. Но зачем же тратить деньги на дорогой прибор, если в кладовке влачит жалкое, ограниченное домашней уборкой существование такой замечательный подручный, как «Кобольд» мощностью 1700 оборотов в минуту? После уборки прибор практически уже разогрет, а человек заслужил некоторое поощрение. А теперь давайте вспомним: средняя длина пениса – примерно 13 сантиметров, а расстояние до вентилятора, делающего 1700 оборотов в минуту, – 11 сантиметров. Ага. Вот именно. И вышло так, что в то время в отделения урологии стали все чаще поступать пациенты с серьезными повреждениями гениталий. На этой почве родилась докторская диссертация с очаровательным названием «Повреждения пениса в результате мастурбации пылесосами»; написал ее в 1978 году Михаэль Алшибая Теймураз. И хотя мужчины большей частью оспаривали, что пострадали от намерения мастурбировать, а утверждали, будто хотели лишь сделать массаж пылесосом или вовсе чинили кофемолку, характер повреждений явно указывал на «болезнь Кобольда» – Morbus Kobold, как эту напасть до сих пор называют между собой специалисты. Когда проблема всплыла наружу, фирма-производитель соответствующим образом модифицировала модель, но и по сей день в отделениях скорой помощи появляются единичные пациенты с Morbus Kobold. В частности, один мой пациент хотел очистить квартиру от кошачьей шерсти. Совершенно случайно он был не одет, неудачно споткнулся и угодил пенисом в пылесос. Уберегу вас от дальнейших подробностей; часто, чтобы хоть как-то реконструировать первоначальное состояние, при таких повреждениях требуются дорогостоящие операции. Будь то «Кобольд», призванный наводить в вашем доме чистоту, или что иное, мой вам настоятельный совет – не затевать столь отчаянных предприятий. Одно только действие всасывающей силы может сильно навредить головке, пенису и крайней плоти.

На заметку

• Ухоженная интимная стрижка – это у же полдела.

• Размер не так уж важен.

• Немного скрюченный – это нормально.

• А вот длительная эрекция – нет.

• Презервативы нужны не только для того, чтобы делать капитошки.

• Не имплантируйте себе в пенис зубные щетки. Пожалуйста!

Имя – Яичко

Размер – Примерно 4×3×2,5 см

Цвет – Желтоватый, с тонкой белой оболочкой

Вес – Около 20 г

Место проживания – В теплое время года в палатке

Профессия – Занят в производстве спермы (на сдельной основе)

Хобби – Гормоны

Любимое блюдо – Салат из яиц

Семейное положение – Сложно сказать

Лучшие друзья – Мой напарник

Что я не очень люблю – Контактные виды спорта, джинсы-скинни, свинку и опухоли

Любимая одежда – Поддерживающая повязка

Любимая песня – Eye of the Tiger («Глаз тигра»)

Любимые смайлики –

Девиз – Еще 10 сантиметров – и я был бы в заднице

Мошонка с яичками – не самое главное украшение мужчины. Или же, если в ходе семейной перепалки вас спросили бы о самой привлекательной части вашего тела, вы бы в первую очередь назвали мошонку?

К тому же к ней часто относятся как к парии, ведь яичкам приходится висеть снаружи тела и мерзнуть. Им там и холодно, и небезопасно: то они получают пинка, то напарываются на острые предметы.

И ради чего все эти мучения? Все ради продолжения рода. Чтобы ничто не мешало производству спермы, яички должны охлаждаться, как двигатель в автомобиле. Но если вдруг станет слишком холодно – и это наверняка знают по себе все читатели-мужчины, – то яички втянутся в уютное теплое тело, чтобы затем, когда температура повысится, снова выйти во всем своем великолепии, хорошо отдохнувшими.

Яички отвечают за производство спермы, а следовательно, за плодовитость мужчины. В их ведении также производство тестостерона, а значит, они отвечают и за мужественность. Как все это взаимосвязано и что может пойти не так при выработке спермы и тестостерона, вы узнаете в следующем разделе, где речь пойдет о сперме и гормонах. А здесь я расскажу о худших и самых опасных врагах яичек как в детском возрасте, так и во взрослом и о том, как мы, урологи, можем им помочь в неприятных ситуациях, будь то безобидная «боль кавалера», опасный перекрут яичка или же главный его враг – рак. Да, и его можно побороть. Причем зачастую это вовсе не так уж сложно.

Когда говорят «мошонка», «яйца», «вымя», «мошня», «мешочек», «шары» или «____________» (здесь место для вашего любимого названия), в большинстве случаев имеют в виду всю «подвеску». С анатомической точки зрения яички – это парный орган, объединенный в целое. Оба яичка окружены множественными оболочками и упрятаны в мошонку (Scrotum).

Отвечая на вопрос одного пришедшего за консультацией молодого человека и вам заодно, скажу: да, мятые складки кожи в этом месте – явление нормальное. И кто обращает внимание на такие вещи, может заметить, что явственные складки образуются, лишь когда холодно, поскольку тогда яички подтягиваются наверх, а кожа остается висеть.

Внутри своего убежища яичко окружено несколькими защитными слоями, и к нему прилегает придаток яичка. В придатке производимые яичками сперматозоиды созревают для выполнения впоследствии своей важной задачи. То есть в каком-то смысле яички – это детская комната. А их придатки – школа. Позднее путь сперматозоидов лежит через семенные протоки на свободу. Сверху яички и придатки снабжены кровеносными сосудами и нервами, которые в дальнейшем играют еще одну важную роль.

От ануса через мошонку и пенис и до уздечки крайней плоти тянется своего рода шов, который несколько темнее, чем окружающая его кожа. Он возникает вследствие развития мужских половых органов, и его можно сравнить с тонкими отчетливыми швами пластиковых изделий на тех местах, где скрепляются отдельные детали. Когда-то к нам в приемный покой «Скорой помощи» приходил один пациент, принявший шов за признак болезни или «отравления пениса». Так вот не правда ни то и ни другое. За всю свою практику я еще не встречал «отравления», и я сомневаюсь в его существовании. Предположительно вы не отравитесь, даже если съедите яичко – разумеется, яичко животного. Во время учебы, но еще до того, как я решил стать урологом, я всегда любовался бараньими яйцами на мясном прилавке в супермаркете турецких продуктов. Купить я их не решался, ведь тогда их подобало бы и съесть. Возможно, я все же рискну в сентябре съездить в живописную сербскую деревушку Озрем. Там каждый год проходит Всемирный чемпионат по яичной кулинарии, и да, там можно попробовать яички животных во всех вариантах. Варианта хуже, чем варенные в детской моче куриные яйца из Китая, точно не будет. К счастью, этот деликатес мне знаком только по репортажам, которые идут по одной из телепрограмм, маскирующихся под новостные.

Давайте снова обратимся к яичкам человека, которые, как я надеюсь, в Озреме к столу не подают.

Блуждающие яички

До седьмой недели беременности подрастающий эмбрион еще бесполый. Хоть у него уже, как правило, есть либо две X-хромосомы, либо одна X и одна Y, маленький организм еще только начинает считывать, что за информация в них заложена. А именно на Y-хромосоме, помимо прочих мужских штук, записано буквально: «Сделай мне яички». Это я очень упрощенно описал. Итак, эмбрион еще совсем крошечный и усердно старается сделать то, что ему велят. Поначалу яички образовываются на уровне почек, а затем перебираются все ниже и ниже. Это не только пассивное перемещение, обусловленное ростом организма, спусканию яичек способствуют также гормоны, то есть сигнальные вещества.

На седьмом месяце беременности яички обычно уже добираются до места своего назначения – в мошонку. По крайней мере, в большинстве случаев.

Иногда случается, что у новорожденного одно яичко так и не объявилось там, где ему положено быть. Тогда выжидают в течение первого полугода жизни ребенка – мало ли какая незадача произошла с путешественником. Если яичко так и не объявилось в нужном месте, то следует незамедлительно что-то предпринять, и лучше всего в такой форме: подать детскому врачу заявление о розыске пропавшего без вести.

Раньше рассматривались два варианта возможных действий: либо до 12-го месяца жизни проводить гормональную терапию, либо решиться на оперативное вмешательство (причем самое позднее – после безуспешной гормональной терапии). Сегодня в большинстве случаев сразу предпочитают оперативный путь. Но для этого яичко нужно прежде всего найти. Часто оно прячется где-то в паховой области, его там можно прощупать или выследить ультразвуковым прибором. Если оно и здесь не обнаруживается, то смотрят с помощью абдоминоскопии (ее еще называют лапароскопией) и выше, вплоть до почек – вспомним, именно там начиналось путешествие. Когда потерянный путник найден, его перемещение в дом родной чаще всего возможно в рамках маленькой операции.

Но зачем вообще все эти большие хлопоты? Почему бы не порадоваться за маленького плутишку? В теле тепло и уютно, здесь он лучше защищен, чем в холодной мошонке. Но для отличных результатов, то бишь для производства качественных сперматозоидов, яичкам нужны более низкие температуры. Кстати, по той же причине чрезмерное увлечение саунами или горячими ваннами может навредить производству спермы, из-за чего плодовитость мужчины будет на какое-то время ограниченна – это имеет большое значение при желании иметь детей.

Но гораздо хуже, что есть повышенный риск рака яичка, даже после успешно проведенной оперативной передислокации. Поэтому юноши, которые в детском возрасте вынуждены были подвергнуться такой операции, начиная с подросткового возраста должны регулярно прощупывать свои яички. Или чтоб им прощупывали – равноценная альтернатива.

Помимо только что описанного блуждающего яичка, бывает еще втягивающееся яичко. Оно колеблется туда-сюда в области паха, но всегда возвращается в свое гнездышко. Такое состояние не требует лечения, но за ним нужно наблюдать. Вы правильно догадались: пальпацией, то есть прощупыванием.

Перекрут яичка

Казалось бы, можно предположить, что стоит яичку добраться до своего естественного убежища (самостоятельно или с врачебной помощью), как оно в надежном укрытии. Но, образно выражаясь, ему предстоит еще довольно долгий жизненный путь, во время которого может произойти еще одна чрезвычайная ситуация.

Чаще всего это случается в первый год жизни или позднее, между 12-м и 18-м, – перекрут, или, как говорят медики, торсия яичка. Во время своего большого путешествия яичко таскало за собой сосуды для кровоснабжения, и теперь оно подобно аквалангисту висит на длинном «кабеле», снабжающем его жизненно важными веществами. И бывает, что этот «кабель», по которому пролегают артерии, вены и нервы, перекручивается. Это коварное явление, потому что оно может произойти без какого-либо воздействия извне, например, среди ночи. А если «кабель» перекручен, то яичко остается без снабжения кислородом, как и аквалангист в подобной ситуации.

Организм дает знать о пострадавшем яичке сильной болью, а также покраснением и отеком, так же как в случае с пренеприятной длительной эрекцией. Иногда из-за перекрута яичко немного поднимается и может лечь поперек. Звучит угрожающе, и так оно и есть, потому что яичку без кислорода не выжить. В этом случае необходимо немедленно явиться в больницу. Чтобы не терять ценного времени, советую вам предварительно погуглить и удостовериться, что в выбранной вами больнице есть урологическое отделение.

По прибытии в госпиталь и после того, как будет поставлен правильный диагноз, необходима срочная операция по освобождению яичка из опасного положения. Если этого не сделать, оно в течение шести часов отомрет, и его придется ампутировать. Но если операция прошла успешно и яичко вновь получает достаточно крови, то во избежание повторного перекрута его пришивают маленькими стежками. Было выявлено, что в таких случаях повышается опасность торсии второго яичка, и, поскольку скальпель уже наготове, часто заодно закрепляют и второе яичко на противоположной стороне.

Наряду с полным перекрутом яичка может произойти тоже болезненный, но не столь опасный частичный перекрут.

А еще у некоторых мужчин на яичках бывают маленькие висюльки, по виду напоминающие эти противные родинки на ножках. Это рудименты развития яичек, и как родинки ни на что не годятся, кроме неприятностей, так и эти доставляют забот, поворачиваясь вокруг своей оси, набухая при этом и меняя свой беловато-бежевый окрас на синий, вплоть до темно-лилового. Такие случаи могут быть очень болезненны. Иногда можно увидеть, как эти маленькие перекрученные гидатиды просвечивают через мошонку синими точками. Тогда мы называем их blue dot sign, наверное, для того, чтобы доказать, что медики тоже знают английский.

Однако этот характерный признак перекрута – синие точки – возникает не всегда, и поэтому порой бывает непросто отличить острую торсию яичка от других болезненных явлений. В случае сомнений нужно путем маленькой операции посмотреть, в чем дело, поскольку если врач заблуждается и яичко все-таки перекручено, то это может иметь дурные последствия. А вообще-то торсию гидатиды можно вылечить и без операции – болеутоляющими и противоотечными медикаментами.

Доктор Гугл

Сейчас было много информации о яичках, и, возможно, наступило время чуть отвлечься и проверить, насколько успешно усваиваются уроки.

Многие пациенты стесняются идти к врачу со своими урологическими проблемами и ищут совета в Интернете. Вам наверняка знакомо это явление: сформулировав вопрос и введя его в строку поиска на компьютере или смартфоне, вы быстро попадаете на соответствующую страницу, такую как, например, gutefrage.net. Конечно, это само по себе не плохо и поможет найти ответ на вопросы типа: «Могут ли вегетарианцы есть мясистые фрукты?» Но что касается медицинских вопросов, то отвечающим не всегда стоит доверять. Для наглядности привожу следующий, казалось бы, безобидный пример:

Вопрос от Murti46: «Привет, мне 12, и у меня только одно яичко. Опасно ли это для здоровья? Я очень боюсь».

Ответ от Schoschin: «Это медицинский вопрос, и на него может ответить только врач, здесь вам никто не ответит. Но поскольку я имею отношение к медицине, то могу предварительно сказать одно: не бойся, ты абсолютно здоров! Сможешь ли ты позднее производить потомство – это может проверить только врач, и никто больше. В остальном, повторюсь, никакой паники – все в норме!!!»

Комментарий от Murti46: «Большое Вам спасибо. Так что самое худшее, что может не быть детей? Больше ничего?»

Ответ от Mifsatius: «Нет, ведь ты же здоров, как и те, у кого по два яичка».

Комментарий от Murti46: «Спасибо 100 000 раз».

Комментарий от Mifsatius: «Пожалуйста;-)»

Теперь давайте рассмотрим эту ситуацию с профессиональной точки зрения. Мы не знаем, почему у Murti в нике число 46, но предположительно ему 12 лет, и у него одно яичко. Было бы кстати посоветовать Murti46 обратиться к своим родителям или спросить его, не перенес ли он в детстве операцию. Но тут в игру вступает Schoschin. Вначале он все делает правильно и советует посетить врача. Но в следующем предложении все же начинает отвечать сам. Он пишет, что якобы имеет отношение к медицине, стремясь таким образом создать впечатление, будто компетентен и ему можно доверять. Однако что только не может подразумевать «отношение к медицине»: пользователь равно может быть и уборщиком в операционной, и министром здравоохранения. Единственная фраза, за которую цепляется Murti46, – «никакой паники – все в норме!!!» На этом месте встревает Mifsatius, и в конечном счете Murti46 испытывает облегчение, горячо благодарит и шлет виртуальные поцелуи.

Чтобы узнать, что там на самом деле у Murti46, нужны кое-какие обследования. Как гласит старый урологический девиз, через штаны диагноз не ставят. В смысле предполагаемую проблему нужно увидеть своими глазами, а еще лучше ощупать. Поэтому собирать анамнез по Интернету затруднится даже специалист.

Давайте будем исходить из лучшего. Murti46 родился с одним яичком, что бывает, и в этом нет ничего страшного, покуда оно в порядке и нормально функционирует. Вот только плодовитость несколько понижена. Но если у Murti46 все же два яичка, из которых одно все еще прячется в брюшной полости или паху, то риск заполучить рак яичка у него повышен в 10–20 раз.

Решайте сами, что вы можете извлечь из этого урока. Я теперь, по крайней мере, знаю, что вегетарианцы могут есть мясистые фрукты.

Расширенные вены

Варикозные – это же эти вены, извивающиеся под коричневыми колготками пожилых дам, не так ли? Верно. Но они могут образовываться и в яичках. Точнее говоря, чаще всего несколько выше яичек. Как же это получается?

Циркулирующая по организму кровь поступает от сердца, и туда же она постоянно возвращается. От сердца она двигается по направлению к легким, где обогащается свежим кислородом. Из легких снова к сердцу, потом свежая кровь качается в организм по артериям. Обратную доставку бедной кислородом крови осуществляют вены.

Еще раз коротко для ясности: вены транспортируют кровь к сердцу, артерии – от сердца, а те и другие вместе называются кровеносными сосудами. При этом транспортировка крови из нижней части туловища требует несколько больше усилий, ведь качать приходится против силы тяжести. Чтобы это вообще стало возможным, организм изобрел венозные клапаны. Это маленькие шлюзы, позволяющие крови не следовать земному тяготению и не течь обратно вниз. Неполадки с этими шлюзами из-за перегрузки или вследствие старческих изменений приводят к образованию варикозных вен. Кровь не оттекает и застаивается. От этого может пострадать яичко, причем и в юношеском возрасте тоже. Это называют варикоцеле (варикозным расширением вен семенного канатика), и оно бывает исключительно на левом яичке. Почему же только на левом?

По левой стороне тела кровь от яичек течет в левую почечную вену. Сосуд впадает в почечную вену почти под прямым углом, как это видно на рисунке. По правой стороне тела кровь течет из яичка в большую полую вену и входит в нее под острым углом. Получается, отток слева функционирует хуже. В случае дефекта венозного клапана, о котором говорилось выше, кровь вообще больше не сможет оттекать, а будет направляться от почки обратно к яичку и там застаиваться. И тогда в зависимости от степени тяжести на левой стороне мошонки можно увидеть синеватую витую сетку.

На нашей иллюстрации это белое с витыми штрихами место над яичком. Такая венозная сетка усиливается из-за повышения давления в брюшной полости, что происходит при кашле или нажиме.

Это не очень скверная болезнь, и все же, как вы уже могли догадаться, от такого венозного затора может пострадать плодовитость мужчины.

Варикоцеле устраняют оперативным путем в случаях, если возникают боли, если понижены показатели тестостерона или если проблема беспокоит пациента с косметической точки зрения. А также если мужчина, у которого на яичках варикозные вены, хочет детей, но у него не получается, то удаление варикоцеле повысит шансы на потомство.

Как и в других случаях, возможны разные варианты оперативного решения проблемы с варикозными сосудами; главное – остановить обратный приток крови из почки. Для этого можно методом перфорирования или открытой операции лигировать этот сосуд, то есть присоединить его на другой высоте.

Еще один метод – ввести в этот сосуд закупоривающее вещество. Это как если залить в сток горячий расплавленный жир и подождать, пока он не охладится и не закупорит трубу. На медицинском жаргоне это называют склерозированием. Интересно, а куда же потечет кровь от яичка, если основной путь закрыт? Наряду с крупным сосудом есть еще много мелких, теперь они возьмутся за дело. Представьте себе, что на автобане пробка, но движение не останавливается, потому что есть объездные пути по проселкам. Более того, наш организм столь умен, что замечает увеличение нагрузки на «проселочные дороги» и расширяет их.

Увеличенные яички

Были у нас истории о потерянном яичке, о перекрученном и с варикозной веной. А что, если вдруг и мошонка не пустая, и никакого там ни перекрута, ни варикоза, а вот яички чрезмерно большие? Это встречается не так уж редко и может иметь разные причины.

Например, часто на прием приходят пациенты с жалобами на сильно увеличенное яичко и одышку. На полном основании возникает вопрос, какая связь может быть между этими симптомами? Ответ довольно прост: у таких пациентов наряду с набухшей мошонкой часто бывает утолщена нога.

Если в таких случаях навести ультразвуковой аппарат на мошонку, то можно увидеть, что ее содержимое выглядит абсолютно нормально, но в подкожных тканях скопилось очень много жидкости. Тогда причина проблемы практически выяснена: из-за слабо работающего сердца в тканях скапливается жидкость.

Поскольку в таких случаях наш мотор работает не на полную мощность, в мелких кровеносных сосудах повышается давление, и жидкость попадает в ткани. В первую очередь от этого страдают удаленные от сердца места, такие как ступни и ноги. Это опять-таки связано с силой тяготения. При продолжительной сердечной недостаточности избытком жидкости могут быть затоплены и мошонка, и даже легкие, что и объясняет одышку. Для яичек эта ситуация абсолютно безопасна, а вот человеку она угрожает. Тут должны подключиться коллеги-интернисты, которые приведут сердце в порядок.

А вот чисто урологической причиной увеличенных яичек может быть рак.

Рак яичка

Как и все органы человеческого тела, яички могут стать жертвой злокачественных новообразований. Скверно то, что от этого недуга особенно страдают молодые пациенты. В возрасте от 18 до 35 лет рак яичка – самое частое раковое заболевание у мужчин. На предыдущих страницах мы уже узнали, что яичко, находящееся в области паха или в брюшной полости, несет повышенный риск рака, даже если оно в итоге было перемещено оперативным путем. Поэтому важно, чтобы молодые люди, которых коснулась проблема блуждающего яичка, с наступлением переходного возраста регулярно прощупывали мошонку. Это, можно сказать, официальный призыв поиграть с ней. Достаточно делать это один раз в месяц под душем, но совсем не обязательно практиковать ежедневно во дворе на переменке. И что же именно можно прощупать?

С каждой стороны мошонки должно находиться по одному яичку размером примерно со сливу; на ощупь они немного упругие. У медиков есть забавная привычка для наглядности сравнивать размер частей тела и органов с фруктами, ягодами. Вы еще неоднократно встретитесь с подобным в этой книге, и надеюсь, это вас не оттолкнет. Мы говорим, к примеру, о простате размером с каштан, или об абсцессе с вишневую косточку, или, вот как сейчас, о яичке размером со сливу. Впрочем, эти образы не стоит использовать в овощной палатке и просить завесить сливы размером с мужское яичко.

Но вернемся к пальпации. На продольной стороне и на верхнем полюсе яичка находится явно более мягкий придаток, который прилегает к нему, как подушка для спящих на боку. Его прощупать сложнее, но тоже можно.

Как уже говорилось, здоровое яичко должно быть на ощупь немного упругим и не затверделым. Вполне нормально, если оно слегка чувствительно реагирует на нажатие. Левое и правое яички не должны быть абсолютно одинаковыми по размеру, но должны приблизительно соответствовать друг другу.

Один из моих любимых инструментов в урологии, и притом еще полностью аналоговый, – это орхидометр, применяющийся для измерения яичка. Он похож на нитку жемчуга, но только из овальных деревянных шариков разного размера. Орхидометр в одной руке, яичко пациента в другой – прекрасный метод снимать мерки. Но если вы ожидаете в ближайшей клинике встретить уролога с орхидометром на шее подобно тому, как кардиолог носит стетоскоп, то могу вас разочаровать. На практике обследование и определение размера яичка производят ультразвуком. Но я снова уклонился от темы. Что же делать, если яичко увеличено и на ощупь затверделое?

В первую очередь надо записаться на прием к урологу и не волноваться понапрасну. Хоть рак яичка и есть самая частая у молодых людей форма рака, все же он очень редок. Достаточно привести лишь такой пример: в год раком яичка заболевает один из 10 000 мужчин. Так вот, на фестивале Rock am Ring[17], если предположить, что среди посетителей поровну мужчин и женщин, тусуются примерно четыре человека, которые в этом году, вероятно, заболеют раком яичка.

Итак, когда вы явитесь на прием, врач осмотрит ваше яичко и сделает ультразвуковой снимок. Если действительно возникнет подозрение на рак, то вас быстро направят в больницу. В этом случае больное яичко должно быть удалено. Поначалу это для пациента большой шок, хотя у этого вида рака очень хорошие шансы на излечение.

Во время операции пострадавшее яичко будет освидетельствовано через разрез в паху. Прежде чем его полностью удалят, из того места, где подозревается опухоль, возьмут маленький образец ткани, и еще во время операции пошлют его на биопсию. Рассмотрев ткань под микроскопом, врач-патолог сможет дать заключение, действительно ли результат злокачественный. Нет ничего хуже, чем удалить здоровый орган, о каком бы органе ни шла речь.

Если яичко подлежит удалению по причине рака, то тут же могут имплантировать силиконовый протез. Это косметическая и психологическая мера, и она особенно целесообразна для молодых пациентов. Кроме того, в ходе операции возьмут анализ со второго яичка, даже если до этого на ультразвуке оно не вызывало подозрений. Пока в больнице залечивают и наблюдают операционную рану, делают также снимки брюшной полости и легких, чтобы посмотреть, не образовались ли, случаем, метастазы. Метастазы – это рассеянные раковые ткани, закрепившиеся в других частях организма. Перенос раковых тканей происходит через лимфатическую систему, она своего рода канализационная и защитная система организма.

Всем знакомы увеличенные лимфатические узлы на шее при воспалении миндалин – это значит, что иммунная система работает на полных оборотах, защищая организм от вирусов и бактерий. К сожалению, раковые клетки тоже могут перемещаться по этой системе и расширять лимфатические узлы. Метастазы можно распознать на упомянутых выше снимках брюшной полости и легких.

Химиотерапия

Если рак вместе с яичком полностью удален, а метастазы уже образовались, то все равно во многих случаях шансы на исцеление еще очень высоки. Поскольку скальпелем до метастазов не добраться и частично они такие маленькие, что их глазом не увидишь, то теперь необходимы химиотерапия или облучение.

Есть много злокачественных заболеваний, поэтому и химиотерапий существует бесчисленное множество. Однако многие из них основаны на особом воздействии на быстро делящиеся (а значит, и быстро размножаются) раковые клетки. Эти медикаменты называют цитостатиками, что в переводе с греческого означает «останавливающий клетку». Но, к сожалению, цитостатические препараты воздействуют не только на злокачественные клетки, но и на быстро делящиеся здоровые клетки организма. Это, в частности, объясняет самое известное побочное действие – выпадение волос. Кстати, после перенесенной химиотерапии волосы могут поменять цвет и характеристики. Вместо гладких светлых волос могут вырасти темные кудряшки. Но чаще всего это преходящее явление.

Действительно ли после химиотерапии или облучения из организма исчезли метастазы, убеждаются опять-таки с помощью вышеупомянутых ультразвуковых снимков.

В дальнейшем будет важно продолжать регулярный контроль через определенные промежутки времени, потому что, несмотря на успешную терапию, рак может вернуться. Это притом что рак яичка действительно меньшее из зол. Если бы кто-то вдруг позвонил в мою дверь и сказал, что я должен выбрать для себя вид рака, я выбрал бы именно этот.

А следующим шагом я бы, наверное, вызвал полицию или психушку, чтобы проверили состояние здоровья непрошеного гостя, явившегося с таким вопросом.

Кстати, о непрошеных гостях. Бывает, сидишь себе с коллегами в комнате отдыха, позволив себе паузу во время тяжелого суточного дежурства, ешь пиццу, и вдруг звонит служебный телефон и сообщает о пациенте с увеличенным яичком. Молодому человеку 19 лет, у него давно уже увеличена мошонка с правой стороны. Он все никак не отваживался пойти к урологу и немного поисследовал вопрос в Интернете. Теперь он боится рака яичка. Болей нет, ну только немного иногда пощипывает. Молодого человека прежде всего успокаивают и просят поудобнее расположиться на медицинской кушетке. После ультразвукового обследования есть все основания окончательно успокоить пациента. То, что щипало и беспокоило, – это безобидная водянка семенного канатика.

Водянка яичка

Медики называют это заболевание также гидроцеле. Есть два его вида. Один из них врожденный; врожденная водянка маловероятна у молодого человека, он бы ее раньше заметил. В этом случае яичко, попав в свое убежище по окончании путешествия, забывает закрыть за собой дверь.

В начале этого раздела коротко упоминалось, что яичко окружено несколькими оболочками. Стенка брюшной полости, через которую проходило яичко, тоже состоит из нескольких слоев.

Так вот, заканчивая путешествие, яичко всего-навсего прихватывает с собой оболочки брюшной стенки. Но при этом одна из оболочек может неправильно закрыться, и таким образом жидкость из брюшной полости будет попадать в мошонку. Такая патология заслужила прекрасное название – Hydrocele communicans, ведь и на самом же деле яичко остается на связи и коммуницирует с брюшной полостью.

Эта проблема выявляется чаще всего относительно рано и устраняется оперативным путем. Оболочку просто зашивают и связь перекрывают. Мол, номер абонента отключен. В отличие от случая с молодым человеком размер врожденной водянки колеблется, потому что через открытое место жидкость может снова оттекать в брюшную полость. Если встать на голову, жидкость оттечет.

Оболочки яичек призваны образовывать своего рода скользящую пленку и регулировать количество жидкости. После воспаления или операции в этой области равновесие между производством и сокращением количества смазки может быть нарушено, так что жидкость собирается вокруг яичка. Можете представить сливу, плавающую в маленькой водяной бомбе, которая в экстремальных случаях может достигать размеров воздушного шарика.

На курсах повышения квалификации для урологов гуляет история об одном крестьянине из отдаленной сельской местности, которому пришлось в тачке везти свое яичко к врачу. Я же лично могу поведать об одной пожилой даме, пришившей к трусам своего мужа, страдающего от гидроцеле, специальный карман. Так что тому молодому человеку я пояснил диагноз и посоветовал договориться об операции или оплатить для своей подруги курс кройки и шитья. При этом – при операции, а не на курсах кройки и шитья – через маленький разрез на мошонке сначала удаляют жидкость вместе с оболочкой яичка, а затем все аккуратно зашивают снова.

Отсутствие оболочки для яичка не трагично, а после удачно проведенной операции повторение этой проблемы практически невозможно.

Травма яичка

Ранее уже упоминалось, что из-за своего внешнего расположения яички особенно подвержены травмам. Когда повреждения яичек происходят из-за несчастного случая во время секса, об этом редко говорят открыто. Тем удивительнее история одного мужчины, явившегося на прием с кровавой царапиной на яичке.

Его объяснение звучало следующим образом. Он удобно расположился для видеочата с дамой. Короткое пояснение: это те самые дамы, которых можно видеть в рекламных роликах на ночных телеканалах. С ними нынче можно пообщаться не только по телефону с дорогим тарифом, но и в видеочате. И тут, увы, между ног пациента неожиданно объявилась его кошка. Возможно, вам знакомы эти веселые кошачьи игрушки типа палки с вибрирующим перышком на конце. В детстве у меня была кошка Пусси (не шучу!), так вот она просто сходила с ума по таким вещам. Теперь представьте себе яичко вместо перышка, и вы поймете, что там перед камерой случилось. Палочка, по счастью, не пострадала, поскольку мужчина, возможно из-за нехорошего предчувствия, защищаясь, положил на нее руку. Что касается ран на яичке, то после проведения противостолбнячных мер достаточно было наложить стерильную повязку, называемую также пластырем.

Столь же вероятны травмы яичек при менее веселых обстоятельствах, но со значительно более серьезными повреждениями. В зависимости от того, насколько глубока и обширна рана, повреждены могут быть разные оболочки, и внутренние тоже. При совсем скверных обстоятельствах яичко может быть даже разорвано. В таких случаях поможет только безотлагательная операция, в ходе которой все заштопают. Остаточные повреждения или ампутация яичка при этом, к счастью, очень редки.

Воспаление яичка

Воспалиться может что угодно: ногти на ногах, корни волос, да и целое легкое. Если говорить о сердце, это называют эндокардитом, о мозге – энцефалитом. Бывают хронические, острые и ревматические формы воспаления. Список причин при этом столь же длинный, как список мест: воспаление может возникнуть из-за излучения, холода, жары, эндогенных производных (таких как ферменты или продукты обмена веществ), ну и, естественно, вирусы, бактерии и паразиты тоже в этом списке. В худшем случае воспаление может привести к заражению крови – сепсису.

Так что неудивительно, что яичко тоже может воспалиться.

В подавляющем большинстве случаев воспаляется, однако, вовсе не само яичко, а его придаток, где созревают и учатся плавать сперматозоиды. Причиной здесь по большей части служит предшествующая инфекция мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Пациенты жалуются на жжение во время мочеиспускания, наблюдавшееся еще до того, как яичко набухло и начало болеть. Образно выражаясь, бактерии выбирают пути, противоположные движению сперматозоидов, то есть от мочевого пузыря к яичку. Поэтому медики называют это также нисходящей инфекцией.

У более молодых пациентов, ну, скажем, лет до 40, причиной воспаления придатка яичка становятся возбудители, передающиеся половым путем (о них рассказывалось в разделе о пенисе). Это связано с тем, что у молодых людей, в отличие от женщин или пожилых мужчин, обычно не бывает воспалений мочевого пузыря.

Греческий врач и анатом Гален из Пергама еще в 150 году нашей эры описал классические признаки воспаления: покраснение, отек, боль, перегрев и нарушение функций. На латыни это даже легче запомнить (обычно бывает наоборот), и звучит это так: rubor, tumor, dolor, calor и functio laesa. На воспаленном яичке все эти признаки очень ярко прослеживаются. Разве что ограничения функций, вероятно, воочию не увидишь, но прочувствуешь вполне: в течение двух недель, пока яичко воспалено, половые сношения не доставляют никакого удовольствия, да и выздоровлению секс не способствует. Плюс к этому часто повышается температура, человек чувствует вялость, а анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе.

Два последних симптома немаловажны для исключения перекрута яичка. Мы же уже знаем, что его нужно оперировать немедленно. При воспалении придатка яичка – когда я начинал свою карьеру, его латинское название Epididymitis приводило меня в отчаяние – скальпель не потребуется, это заболевание лечат антибиотиками, холодом и противоотечными медикаментами, такими как ибупрофен и диклофенак. В качестве подспорья в процессе выздоровления яичко можно удобно расположить на специальном приспособлении для его поддержания. Это что-то типа подкладки, чтобы поддерживать воспаленного дружка в приподнятом положении; ее можно соорудить самому дома из сложенных теннисных носков, подложив их под мошонку и тем самым приподняв ее. Если придаток яичка воспаляется часто, то впоследствии это может сказаться на качестве сперматозоидов.

В особо тяжелых случаях требуется двойная предосторожность, потому что воспаление придатка яичка может распространиться на само яичко, и тогда предстоит более продолжительное лечение и выше вероятность осложнений.

Бактериальный эпидидимит – это самая распространенная форма воспаления в мошонке, но отнюдь не самое редкое и тоже интересное заболевание – вирусное воспаление ткани яичка. Не сразу угадаешь, с чем оно связано. Речь идет об орхите, то есть о воспалении яичка, а не его придатка, и возникает он после перенесенного эпидемического паротита – эту болезнь называют еще свинкой, или заушницей.

Вполне возможно, что вы когда-то этим болели; на самом деле вирус поражает слюнную железу. Если вы на тот момент находились в пубертатном возрасте или уже переросли его, то с вероятностью в 30 % могли заболеть паротитным орхитом. Заболевание наступает приблизительно через десять дней после воспаления слюнной железы с его характерными раздутыми щеками и приводит практически к идентичным симптомам, но двумя этажами ниже. В отличие от преимущественно бактериального воспаления придатка яичка оно само подвергается нападению вирусов, поступивших через кровь. Против вируса антибиотики бессильны, и потому надо лишь выжидать и охлаждать пострадавшие яички. Прививка против свинки, которую часто делают вместе с прививками от кори, краснухи, а иногда и ветряной оспы, с большой вероятностью могла бы предотвратить проблему.

«Синие шары»

В заключение этого раздела мы коснемся чрезвычайно интересных симптомов, которых специальная литература по урологии практически не рассматривает. Это «боль кавалеров», а по-английски это еще называют blue balls («синие шары»). Я не случайно даю эту информацию под конец, поскольку именно понятие «кончить» играет решающую роль в причине данного состояния.

Но давайте начнем с английского названия. Как некоторым читателям, возможно, известно, шарами в просторечии называют яички. При продолжительной эрекции, не завершающейся извержением семени, они могут приобрести синеватый оттенок и начать болеть.

Боль может распространяться вплоть до нижней части живота, а яички могут, как это вообще происходит при половых сношениях, увеличиться в размерах. Если дело дойдет до оргазма и эрекция вследствие него ослабнет, симптомы уйдут, и яички возвратятся к нормальным объемам.

Синеватый оттенок яичек объясняется повышенным притоком крови во время полового акта. Боли возникают из-за того, что находящиеся в семенных каналах тонкие мышцы, будучи в состоянии готовности к предстоящей эякуляции, работают на полных оборотах. Если желанный оргазм долго не наступает, мышцы сводит, как это бывает при судороге икроножных мышц.

Этот феномен называют «болью кавалера», поскольку кавалер, как галантный мужчина, желающий удовлетворить женщину, старается, насколько может, оттянуть момент эякуляции. Еще одно название – «боль жениха», но мне не хочется думать, что жених прилагает усилия только в брачную ночь. Это все же чревато проблемами в браке.

Феномен «синих шаров» не опасен, однако если он часто повторяется, то может привести к проблемам психического плана, как то: к страху перед болью и вытекающему из него избеганию сексуальных контактов вкупе с пониженной способностью к эякуляции.

Откровенный разговор с партнершей может сотворить чудо, поскольку вышеупомянутые сопутствующие явления ни одно из двух причастных лиц счастливым, разумеется, не сделают.

Я надеюсь, что вам понравился этот короткий раздел о яичках и что вы узнали что-то для себя новое. Также вы найдете много интересной информации о процессах, в которых яички играют значимую роль, в разделе о сперме и гормонах. Там речь пойдет о таких темах, как производство спермы, бесплодие и задачи тестостерона.

На заметку

• Яички вырабатывают сперматозоиды и тестостерон.

• Коричневый шов на яичке – это нормальное явление, и сморщенная кожа тоже.

• От одного яичка теоретически можно отказаться.

• Рак яичка может быть полностью излечен в более чем 90 % случаев.

• При половом акте яички набухают, а от анаболиков, наоборот, сжимаются.

• Если дотронуться до внутренней стороны верхней части бедра, то яичко подтянется наверх. Этот защитный механизм называется кремастер-рефлексом.

Имя – Сперматозоид

Размер – 0,06 мм

Цвет – Прозрачный

Вес – Без лишнего балласта

Профессия – Продолжение рода

Хобби – Плавание

Любимое блюдо – Белок

Семейное положение – Кое-что намечается

Лучшие друзья – Майкл Фелпс[18]

Что я не очень люблю – Жару

Любимый фильм – Look Who’s Talking («Уж кто бы говорил»), Out of the Dark («Из темноты») и Swim

Любимая песня – Until You Can’t See Land («Плыви, пока земля не скроется из виду»)

Любимые смайлики –

Девиз – Hurder, Better, Faster, Stronger («Выносливее, лучше, быстрее, сильнее»)

В разделе о яичках мы уже узнали, что в них образуются сперматозоиды и тестостерон. Когда со сперматозоидами что-то не так, это не очевидно, пока мужчина не задумается о продолжении рода. Чисто оптически при эякуляции вообще не заметить, есть ли в сперме сперматозоиды. А вот сбои с гормонами в большинстве случаев быстрее обращают на себя внимание. Возьмем, к примеру, переходный возраст. В период пубертата в организме происходит очень много изменений: у юношей, к примеру, появляются волоски на мошонке, у девушек формируется грудь. Во многих этих изменениях задействованы гормоны – сигнальные вещества нашего организма. Они передают в клетки и органы информацию, или, точнее сказать, приказы, что тем следует делать. При этом что касается тестостерона и эстрогена – а оба они есть как в мужском, так и в женском организме, – то важно, в каком количестве и соотношении они присутствуют. У мужчины небольшое количество эстрогена вырабатывается в яичках; кроме того, в жировых тканях мужского организма в эстроген может преобразовываться тестостерон. Так что чем больше у мужчины жировых тканей, тем больше у него эстрогена.

Но гормональная перестройка в организме происходит не только в переходном возрасте. В период менопаузы у женщин может возникать множество проблем из-за снижения выработки эстрогена. А стареющие мужчины могут страдать от недопроизводства тестостерона. Так что на гормональном уровне два противоположных пола с возрастом сближаются. В каком-то смысле очень мило!

Однако между этими интенсивными гормональными перестройками пролегает полжизни, и много всего происходит. Это и первый опыт, связанный с половым влечением и сексуальностью – как хороший, так и плохой. И первые эрекции, желаемые или непроизвольные, возникающие в самых невероятных ситуациях. И бывает, что эрекция исчезает, тоже вопреки нашему желанию. В какой-то момент наступает период вопросов о правильных методах контрацепции и о том, какова в них роль мужчины. А у некоторых пар противоположные проблемы: они непременно хотят детей, но почему-то не получается. Многие из этих вопросов замалчиваются, что зачастую чревато стрессами и приводит к еще большим проблемам. И пусть уролог, эндокринолог (он специализируется на гормонах) или гинеколог отнюдь не волшебники, но, когда происходящие в организме процессы сбиваются, врачи придут на помощь, чтобы распознать и по возможности устранить проблему.

Есть, кстати, один-единственный и очень редкий случай, когда мужчина вынужден искать помощи в гинекологии (помимо часто встречающегося мужского стресса, когда рождается ребенок). Это рак груди. В Германии 1 % случаев такого рака приходится на мужчин, и тогда лечение проводит гинеколог. Обычно мужчин очень даже заботит тема грудей, но женских, а ведь, пожалуй, стоило бы время от времени обращать внимание и на свою грудь. Неплохо было бы ее иногда прощупывать, хотя при таком небольшом проценте заболеваний среди мужчин это и не обязательно. Иногда у юношей в переходном возрасте наблюдается доброкачественное увеличение грудных желез, но с наступлением половой зрелости это чаще всего проходит.

Теперь давайте подробнее остановимся на этапе мужского полового созревания. Поскольку никто из моих друзей не захотел выступить в качестве модели для описания этого периода, то давайте возьмем обобщенный образ парня, родившегося в 1983 году, и рассмотрим переходный возраст – вполне нормальный, но с некоторыми отклонениями – на его примере.

Пубертат

Я уже не могу с точностью до деталей вспомнить, как у меня проходили все фазы переходного возраста; в любом случае я мужал скорее с запозданием, чем с опережением. Да и не существует никакой четкой последовательности, что, где и когда должно проявляться и расти – все очень индивидуально. В раздевалке после футбольных тренировок я наблюдал у своих товарищей по команде самые разные стадии пубертата в их полном великолепии. Да, я немного завидовал, хотя, будучи вратарем, я куда больше ждал прибавки в росте, нежели чего-то еще. В то время я еще не знал, что яички, возможно, уже вняли моим ежевечерним молитвам в подушку и начали вырабатывать тестостерон.

Яички начинают его вырабатывать, ибо так им приказал другой гормон, из гипофиза, а тот, в свою очередь, получает приказания из мозга. Эта железа, гипофиз (очевидно, она располагалась довольно близко к месту, которым я молился), высвободила очень важный для меня гормон роста, однако его действия пришлось еще немного подождать. Между тем яички уже приноравливались к своей новой задаче – производить тестостерон – и увеличивались, но постепенно, а потому незаметно для их владельца. Примеру яичек тайком следовали семенные пузырьки, семявыводящие протоки, простата и бульбоуретральные (куперовы) железы – важные для мужчины органы, с которыми мы еще познакомимся.

В то время у меня в паху еще не росли волосы, зато уже бывали случайные «влажные сны». На этой стадии выработка сперматозоидов еще немного отстает от выработки гормонов, так что эти жидкости были еще преимущественно «бесполезными» секретами, выделяемыми простатой и семенными пузырьками. Впрочем, я могу это лишь предполагать, ибо серьезных исследований на эту тему не проводил: кто же понесет сперму на урок биологии, где одноклассники будут разглядывать ее под микроскопом? Но вскоре наконец появились столь ожидаемые волосы и произошел скачок роста.

Как назло, в результате этого скачка мое зрение разладилось. Хотя я и дорос до ворот, меня преследовали постоянные пропуски мяча, так что пока я соображал, в чем дело, охотники за футбольными талантами уже составили мнение о моих способностях. Если бы в то время существовало шоу «Германия ищет суперзвезду»[19], то певческая карьера мне тоже не светила – голос ломался. Итак, ни футболиста, ни поп-звезды из меня не получилось. Ну и хорошо, по крайней мере, я не рисковал оказаться в джунглях[20]. Так что я был обычным юношей и худо-бедно концентрировался на школе. А там все же были девушки, и чудесным образом они все больше мной интересовались. Возможно, из-за пресловутого тестостерона. Теперь и пенис немного подрос, а кожа на нем и на мошонке немного потемнела – тоже из-за гормонов и их воздействия на пигментные клетки кожи. Вслед за лобковыми волосами появились волосы в подмышках, и вся моя комплекция стала немного более мускулистой. Чуть-чуть.

Наряду со школой и девушками я, естественно, некоторое время уделял мастурбации. Хорошо ли это для здоровья? Здесь, наверное, примерно как с алкоголем: перегибать палку и уже к полудню опустошать четыре бутылки не стоит, но иногда стаканчик красного вина вечером вовсе не помешает. Между тем у многих моих сверстников кое-что тоже происходило в плане волосяного покрова, и они выставляли напоказ бурную растительность на груди и на лице или аккуратно приводили ее в порядок – в зависимости от того, что диктовала на тот момент мода. Сейчас мне 33, и я все еще в ожидании полноценной бороды и второй волны оволосения на груди, что отнюдь не успокаивает, если уже привык к тому, что есть. Можно серьезно сэкономить на дорогих бритвенных лезвиях, если волосы совсем не растут! Недавно в ванной комнате я громко радовался новому волоску на груди, пока не заметил, что это всего лишь случайно приставшая ресничка. Ну что ж, по крайней мере, кое-какие желания у меня еще остались.

Итак, половое созревание может наступать в разное время и проявляться по-разному. С профессиональной точки зрения из-за задержки общего физического развития у меня был запоздалый пубертат (Pubertas tarda). Звучит, казалось бы, чуть ли не трагически, но означает всего лишь, что мое возмужание происходило немного медленнее стандарта. Поскольку я от этого не особо страдал и в конечном итоге все оказалось на нужном месте и в дееспособном состоянии, то никакого вмешательства не потребовалось. У меня, по крайней мере, не было прыщей – наверное, в качестве компенсации, – и девушкам я нравился. А это уже хорошее начало.

Если же подросток очень сильно переживает из-за запоздалого развития, то пубертат можно немного подтолкнуть с помощью небольшого количества тестостерона. Но в некоторых случаях недостаточное производство тестостерона может повлечь за собой нарушение полового созревания или прочие физические последствия. Урологи называют такое явление…

Гипогонадизм

В переводе это означает всего лишь «недостаток функции половых желез», хотя здесь имеются в виду яички. Такое нарушение может иметь разные причины. С одной стороны, возможно наличие дисфункции гипофиза, ведь именно он посылает гормоны, побуждающие яички производить тестостерон. С другой стороны, бывает, что с гипофизом все в порядке и яички получают от него задание, но тестостерон не производят. Это, как если бы мама (гипофиз) хотела бы попросить своего сына (яичко) навести порядок в комнате (наладить производство тестостерона). Но если мама молчит, то дело не двинется. Если сын глухой – тоже ничего не получится. Если деятельность гипофиза ограничена, то гормонов, производимых этой железой, может не хватать для образования достаточного количества тестостерона, поскольку эти гормоны задействованы и в других функциях в организме. Ведь мама хочет общаться не только с сыном, но и со всей семьей. Так, гормоны, производимые гипофизом, стимулируют также и образование сперматозоидов. Если эту дисфункцию не лечить, то недостаточное половое созревание повлечет за собой ярко выраженные нарушения. Наряду со скудным ростом волос на теле, маленькими яичками или большой грудью может наблюдаться парадоксальный рост конечностей. Ведь тестостерон в переходном возрасте отвечает не только за формирование тела и мускулов, но и за то, чтобы в какой-то момент перестали расти кости, а то еще разрастутся во все стороны, как молодые побеги дерева.

Если после окончания полового созревания функция выработки тестостерона недостаточна, это может проявиться различными симптомами. Так, может снизиться сексуальное влечение (Libido), могут появиться проблемы с эрекцией или может образоваться мужская грудь (это называют гинекомастией). Ко всему прочему недостача тестостерона проявляется в физической слабости, депрессиях и даже в снижении умственных способностей.

Часто это заболевание обращает на себя внимание, когда из-за пониженного уровня образования сперматозоидов не получается иметь детей. Если подобное наблюдается у вас продолжительное время, не помешает проверить гормональный статус.

Противоположное явление – перепроизводство тестостерона – очень редко, поскольку для предотвращения такой ситуации организм выработал очень умную стратегию. Сравнить ее можно с механизмом спуска воды в унитазе. В большинстве сливных бачков есть поплавок, благодаря которому при определенном уровне наполнения приток воды перекрывается. То есть когда емкость после спускания пуста, то вода снова наполняет бачок, но не выше определенного уровня. В этом примере вода – тестостерон, водопроводная труба – яичко, а поплавок – гипофиз. Если уровень тестостерона повышается, то в какой-то момент он сам себе ставит заслон. Если из «трубы» поступает мало «воды» и, следовательно, ее уровень (то есть уровень тестостерона) понижен, то «бачок» до желаемой отметки можно пополнить извне – так обычно поступают при нехватке тестостерона.

Что же происходит, если в организм поступает лишний тестостерон, в котором он не нуждается, например в бодибилдинге при приеме синтетических анаболических стероидов (анаболиков)? Эти подобные тестостерону вещества принимают ради воздействия на образование мышечных структур на животе, ногах, бицепсах и пр. Но ведь если постоянно и без меры подливать «воды» в «туалетный сливной бачок», то когда-нибудь «труба» выйдет из строя, а уровень тестостерона, несмотря на это, будет продолжать расти.

Экстремально высокие показатели уровня тестостерона могут приводить к тяжелым побочным последствиям: к повреждениям печени, почек или к поведенческим нарушениям, таким как агрессивность и депрессии. Тогда организм вроде как переполняется тестостероном. Поскольку «водопроводной трубе» (то бишь яичку) больше нечего делать, она ржавеет, и получается, что мышцы растут, в то время как яички атрофируются. Готов ли человек мириться с этим и другими побочными явлениями – это личное дело каждого, хотя согласно закону об обращении лекарственных средств продажа анаболиков, владение ими и их приобретение наказуемы.

Кстати, о бодибилдерах. Недавно у меня был один интересный случай. Не могу точно сказать, относился ли молодой человек действительно к тем особям, что глотают анаболики. Судя по его телосложению, это можно было предположить, но с яичками у него было все в порядке; в «Скорую помощь» он попал совсем с другой травмой. Представьте, как человек может расслабиться после силовой тренировки? Разумеется, самый очевидный вариант – расположиться на диване рядом со своей чихуахуа и съесть витаминный батончик. Вероятно, собака тоже была голодна и потому укусила своего хозяина за то, что ей показалось сосиской. Ах да, забыл упомянуть, что молодой человек сидел на диване без трусов. Радуясь, что жена настояла на своем, ведь он хотел завести немецкого дога, пациент показал мне маленькую ранку на пенисе. Ему парой стежков ее быстренько закрыли и, проведя ревакцинацию от бешенства, отпустили из больницы.

Буду надеяться, что вы более или менее благополучно прошли переходный возраст и теперь можете во всеоружии ринуться в бой. В таком случае редкая заминка при заряжании «оружия» не столь драматична, равно как и случайно выпущенный преждевременный «выстрел». Шла бы речь действительно об оружии, последствия были бы намного драматичнее. И все же эта тема беспокоит многих мужчин.

Преждевременное семяизвержение

О чем вы думаете, посмотрев новый фильм о Джеймсе Бонде? Может, о том, что в вашей жизни что-то явно не так? Кому бы не хотелось быть Бондом? У него наручные часы стоимостью в спортивный автомобиль, а в них вмонтирован эластичный канат – и вот Бонд по нему прямо из вертолета попадает в кровать с балдахином, где его в недвусмысленной позе поджидает красивая девушка… И все это он проделывает в идеально сидящем смокинге и с коктейлем в руке, который сам по себе смешивается еще во время прыжка!

Я думаю, что большинство мужчин не терзаются такими мыслями после сеанса; они знают, что у них прекрасная нормальная жизнь, а в кино все – фантазия. В жизни они носят спортивные штаны вместо смокинга и пьют холодное пиво вместо мартини. Так даже лучше. Но что касается порнофильмов, многие мужчины как-то мало сомневаются в достоверности снятого на пленку, особенно в юные годы на фоне небогатого сексуального опыта. Пенисы величиной с предплечья и половые акты продолжительностью в футбольный матч – там это правило. Правило для порнофильма, но отнюдь не реальность.

О средней величине пениса мы уже говорили в соответствующем разделе. А что же можно сказать о среднем промежутке времени с момента проникновения пениса в вагину и до семяизвержения? Здесь кино тоже привирает, этот период редко бывает долгим, как футбольный матч. Среднестатистический немец не продержится не только тайм, но и рекламную паузу. В среднем половой акт составляет пять минут. Однако не у каждого мужчины, у которого и столько-то не получится, есть проблемы. Многие вполне довольствуются двумя-тремя минутами. Так что и эта проблема очень субъективна. Но, разумеется, мы не говорим об удовлетворении женщины.

Однако, если семяизвержение регулярно происходит менее чем через одну минуту с начала полового акта, это, возможно, уже проблема. Иногда даже бывает, что семя извергается еще до проникновения в вагину. Если такое случается время от времени, то это не беда и женщина может гордиться, что она так возбуждает мужчину. А он – и это тоже важно – не должен слишком беспокоиться по этому поводу и тем более не должен думать, что оказался несостоятельным.

Причиной поспешного семяизвержения может стать смена партнера, продолжительный перерыв в сексе или новая поза. Пусть это прозвучит немного не романтично, но к некоторым обстоятельствам, например к новой партнерше, нужно привыкнуть, и сексуальное возбуждение ослабнет. Медикаменты и алкоголь тоже могут вызывать преждевременную эякуляцию, а могут оказывать и обратное воздействие. Очень важно, чтобы партнеры поговорили друг с другом еще до того, как возникнет психическое напряжение, потому что в подобных случаях проблема именно в нем. Так или иначе партнеру придется подключиться, когда настанет момент принимать меры против преждевременного семяизвержения. Существуют методы самостоятельной терапии, их очень просто применять в домашних условиях. Первый из них сформулирован сексологами Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (об их работе и жизни даже снят очень достойный американский телесериал[21]). Они придумали метод Stop-Squeeze[22]: мужчина останавливает подступающую эякуляцию, легко сжимая пальцами головку пениса, затем половой акт продолжается. Или можно приостановить акт до тех пор, пока позыв к эякуляции не отступит, а затем продолжить. Можно упражняться, мастурбируя. В некоторых случаях имеет смысл поддерживающая поведенческая терапия.

Дилемма заключается еще и в том, что у мужчины после оргазма и семяизвержения наступает рефракторная пауза, во время которой он определенное время не способен на оргазм. Во время этой фазы некоторым мужчинам нравится сексуальная стимуляция, например прикосновения. Но подобная фаза отдыха у женщин в большинстве случаев наступает намного позже, а до нее возможны несколько оргазмов. Природа не продумала как следует некоторые вещи, или в ходе эволюции они не были отлажены. Тогда опять дело за медиками.

Так, наряду с вышеприведенными поведенческими методами в помощь против преждевременного семяизвержения существуют терапии с применением локальных анестезирующих средств в форме мазей или гелей. Эти препараты немного анестезируют головку и тем самым задерживают оргазм и эякуляцию. В продаже есть презервативы с таким гелем. Применяя гель без презерватива, важно смыть его перед половым актом, иначе клитор и вагина женщины тоже потеряют в чувствительности, что в большинстве случаев нежелательно.

Если устранить преждевременное семяизвержение не помогают ни поведенческие подходы, ни мази, то возможна еще медикаментозная терапия – таблетки, которые вообще-то были разработаны как антидепрессанты. Давайте вспомним приводившийся выше пример с матерью и сыном. Только теперь уборкой комнаты будет эякуляция. Действующее вещество, содержащееся в таблетке, просто закроет «дверь» в «комнату», так что «сын» ничего не услышит.

Но, сколько бы времени процесс ни длился, в конечном счете самое главное – продукт на выходе: сперматозоиды. Их качество мы можем проверить под микроскопом, чем и займемся в следующей главе.

Сперматозоиды крупным планом

В каких случаях возникает необходимость сидеть в кабинке и заполнять эякулятом стаканчик, чтобы затем кто-то разглядывал его содержимое под микроскопом? Ведь редко какой мужчина придет к урологу с сомнениями по поводу своей спермы. С этим приходят разве что мужчины, встревоженные кровью в сперме. Почти в 50 % случаев врачи не находят этому причин, и кровь сама исчезает; это правило работает примерно так же, как с носовыми кровотечениями. Однако если сперма остается кровянистой продолжительное время, то надо обследовать яички и простату.

Впрочем, кровь в сперме ничего не говорит о качестве самого продукта. Спермограмма, то есть исследование спермы под микроскопом, чаще всего требуется, когда не получается зачать ребенка. Или в обратном случае в качестве контроля после стерилизации мужчины, ведь, когда семявыводящие протоки перекрыты, в эякуляте больше не должно быть никаких сперматозоидов. Но об этом чуть позже.

Давайте сначала рассмотрим нормальную сперму. В среднем мужчина выдает ее в количестве от двух до шести миллилитров на порцию. Естественно, здесь важно, когда было последнее семяизвержение, ведь, чтобы сперма накопилась, нужно время. На вид она серовато-белая, немного мутная, иногда склонна к желтизне, и в этом нет ничего ненормального. Попав в воздушную среду, сперма через какое-то время меняет свою гелеобразную консистенцию и становится жидкой.

На этом месте маленький практический совет: если сперма попала на лобковые волосы, то лучше не удалять ее теплой водой, ведь тогда содержащийся в ней белок, подобно яичному белку на горячей сковородке, свертывается и образуются противные сгустки. Лучше пользоваться холодной водой. Однако еще более неприятное явление – аллергия на сперму; она бывает редко и чаще у женщин. Пострадавшие от контакта с эякулятом жалуются на симптомы, похожие на сенную лихорадку. Самое простое средство защиты от этого – презерватив. Конечно, это не очень благоразумное средство, если беременность желательна; тогда будут кстати продающиеся в аптеках антигистаминные препараты. Это те же самые препараты, которые применяются при сенной лихорадке. Такую форму аллергии вызывают не сперматозоиды, а протеин, содержащийся в сперме любого мужчины. Так что не стоит менять партнера, это проблемы не решит.

Теперь о запахе спермы: он в некотором смысле имеет отношение к цветочной пыльце. Когда пишут о нем, будь то специальная литература или журнал «Браво», то часто запах сравнивают с ароматом цветущего каштана. Действительно, очень похоже. Однако еще более яркая ассоциация со спермой у меня возникает, когда я прохожу мимо цветущей рябины. В Интернете даже получили хождение новомодные синонимы рябины, ее называют «спермодерево», что подтверждает мои ассоциации, и многие из моих знакомых соглашаются. Мешает этот запах или, наоборот, стимулирует половое влечение – довольно индивидуально, но общая тенденция все же ближе к неприязни.

То же относится и ко вкусу спермы. Сразу хочу оговориться: каждая (или каждый) решает за себя, хочет ли она (он) ее попробовать. Мужчинам, которые требуют от своих партнерш (или партнеров) глотать сперму, следует самим когда-нибудь скушать ложечку. Пишут, что съеденный ананас якобы превращает сперму в деликатес. Однако исследований на эту тему практически нет. Более убедительно звучат советы мужчинам отказаться от кофе, никотина, алкоголя, чеснока, спаржи и цветной капусты – все эти продукты придают сперме горьковатый вкус. Для улучшения вкусовых качеств эякулята лучше ориентироваться на такие продукты, как перечная мята, фрукты, корица, кардамон и петрушка. Есть в продаже – преимущественно на американском рынке – порошки и таблетки, якобы облагораживающие вкус спермы и увеличивающие объемы эякулята, однако отзывы на эти препараты на торговых порталах заставляют усомниться в обещанном эффекте.

Чем бы ни пахла сперма – пепельницей или парфюмом, не стоит забывать, что это потенциальный переносчик самых различных венерических заболеваний, о которых мы в этой книге уже говорили.

Чтобы составить суждение об эякуляте мужчины с научной точки зрения, понюхать его недостаточно, да и пробовать его, по счастью, тоже не надо. Здесь нужен микроскоп – ах, как бы мне это пригодилось раньше на уроке биологии! Как правило, потребуется взять два анализа в разное время, потому что состав эякулята может очень сильно варьироваться. Прежде чем рассматривать сперму под лупой, специалист замерит кислотно-щелочной баланс (рН). Нормой считается показатель от 7,2 до 8,0 – в этих условиях сперматозоиды будут защищены от кислотной среды вагины. Впервые рассматривая сперму под микроскопом, сразу замечаешь, что отдельные сперматозоиды на самом деле выглядят так, как их схематично рисуют в журналах.

Самая важная часть сперматозоида – это его головка с ядром внутри, которое несет наш наследственный материал, записанный в хромосомах. Наряду с 44 «нормальными» хромосомами, которые содержатся во всех человеческих клетках, там есть еще две половые хромосомы (аллосомы). У женщин это две X-хромосомы, а у мужчин по одной X и Y. В наших клетках хромосомы для надежности представлены парами. И лишь в сперматозоиде и яйцеклетке они в одном экземпляре. Получается, 22 «обычные» плюс одна X-хромосома в яйцеклетке или 22 плюс одна X либо одна Y в сперматозоиде – все для того, чтобы им было легче друг с другом сойтись. Таким образом, сперматозоид определяет пол будущего ребенка.

Вслед за головкой располагается чуть меньшая по размеру средняя часть, где находится своего рода мотор, приводящий в движение длинный тонкий хвостик. Пропорции в строении сперматозоида всегда более или менее соблюдаются. Удивительна скорость, с которой передвигаются эти маленькие пловцы, однако, чтобы добраться до финиша, важно, и каким стилем они плывут. Есть сперматозоиды, которые хоть и плавают быстро, но лишь наматывают круги, а есть такие, которые плывут медленно, но зато напрямую к цели. Лучшие, разумеется, те, что плывут быстро и продвигаются вперед. Некоторые сперматозоиды могут склеиваться между собой, что тоже неблагоприятно сказывается на качестве. В экстремальных случаях может образоваться огромный клубок из сперматозоидов, а вокруг будут свободно плавать лишь отдельные экземпляры. Сущий бардак! Представьте себе, что на прогулку вывели первоклашек, но все они между собой беспорядочно связаны. Так детям никак не втиснуться в кафе-мороженое или в ворота парка развлечений!

В совокупности в одной порции эякулята должно содержаться минимум 39 миллионов сперматозоидов. Нет, пересчитывать их не принудительная работа для неуспевающих студентов-медиков. Количество сперматозоидов считают в небольшой дозе, а полученное число экстраполируют на общий объем эякулята. В общем итоге минимум 32 % сперматозоидов должны быть хорошо подвижными и 4 % из них – нормальной формы – тогда говорят, что спермограмма в норме. При 96 % деформированных сперматозоидов сперма считается все же нормальной при условии, что все остальные показатели находятся в пределах стандарта. Если же нет, то при некоторых обстоятельствах могут возникнуть проблемы с зачатием.

Однако, прежде чем обратиться к этой теме, давайте поговорим о предохранении и акцент сделаем на мужчинах.

Предохранение

В этой главе мы будем говорить преимущественно о методах предохранения для мужчин, однако эта тема должна занимать обоих участников отношений, будь то постоянные отношения, мимолетный роман или встреча на одну ночь. Для мужчины и женщины, состоящих в длительной связи, защита от венерических заболеваний часто имеет меньшее значение, чем предохранение от беременности. Если пара решила отказаться от презервативов, то имеет смысл пройти тест на ВИЧ. Это снимет любые сомнения. Даже если никаких опасений относительно результатов анализа нет, все равно, пока их ждешь, волей-неволей возникают чувства, обратно пропорциональные тому, что человек может испытывать в ожидании 30-миллионного джекпота в лотерее. Разумеется, пройти такой тест имеет смысл не только при вступлении в постоянные отношения, но и в случае досадной неприятности во время случайного секса.

Кстати, о неприятностях. Поскольку у меня диплом врача, то раньше мне частенько звонили по ночам знакомые за советом, что делать в случае катастрофы: порвался презерватив, или о нем вообще забыли. Впрочем, звонивших интересовал не срочный тест на ВИЧ, а вопрос, как заполучить «таблетку следующего дня». С тех пор как с мая 2015 года этот гормональный препарат – а он препятствует овуляции и, следовательно, предотвращает возможную беременность – разрешили продавать в аптеках без рецепта, я могу намного спокойнее спать в выходные. Эту таблетку важно принять не затягивая, потому что эффект от нее снижается по мере того, как уходит время с момента незащищенного секса. Ведь если между незащищенным актом и приемом таблетки произошла овуляция, то ничего уже не поделаешь. Так что лучше сразу надежно предохраняться!

Существует некий коэффициент для сравнения эффективности различных методов контрацепции – индекс Перля, он назван по имени одного американского биолога[23]. Индекс показывает, сколько женщин из 100 забеременели, ведя регулярную сексуальную жизнь в течение года, несмотря на то что они предохранялись каким-то определенным способом. Возьмем, к примеру, противозачаточные таблетки. Из 100 женщин, имевших регулярные половые сношения и предохранявшихся таким образом в течение года, при условии дисциплинированного приема таблеток только одна беременеет. Для презервативов этот показатель составляет от 2 до 12 беременностей – такой разброс из-за разных способов применения выбранной контрацепции. Прерванный половой акт, то есть извлечение члена из влагалища до того, как произойдет семяизвержение: беременеют до 30 женщин. Кстати, индекс Перля для 20-летних непредохраняющихся женщин составляет 85, а для 35-летних – всего лишь 50, и это, заметьте, без предохранения. Немаловажный факт для тех, кто хочет иметь детей.

Возможно, вы ухмыльнулись, прочитав о «способе применения презерватива», но это и правда не так просто. Перво-наперво требуется подобрать нужный размер. Обхват пениса здесь важнее, чем его длина. Если размер недооценить (что случается реже, чем наоборот), то вероятность, что презерватив порвется, будет больше. Но если обхват пениса переоценить, то кондом будет болтаться, и член может выскочить из него. В продаже имеются стандартные презервативы шириной от 47 до 69 миллиметров – все они, естественно, отвечают требованиям немецких стандартов качества.

Определить свой размер презерватива можно, измерив обхват члена в эрегированном состоянии. Это нетрудно сделать с помощью простого сантиметра, любого шнура или ленты, длину которых затем вычислить по линейке. Замер делим на два и получаем размер презерватива: если обхват члена составил 100 миллиметров, что соответствует среднему показателю по Германии, то размер кондома выйдет 50 миллиметров. При обхвате в 12 сантиметров вам следует соответственно покупать 60-й размер. Однажды, когда я покупал в аптеке презервативы, кассирша обратила мое внимание на то, что их производит та же фирма, что и детское питание. Если компания мухлюет в собственных интересах, то, возможно, и специальные презервативы с прочной посадкой не помогут. Итак, вы приобрели идеальный презерватив, дальше возникает вопрос, как нужно его использовать. Надевать его следует аккуратно, тщательно расправляя валик. Во время полового акта следует быть внимательным при смене позиции, презерватив лучше немного придержать, и при извлечении пениса из влагалища это тоже лишним не будет.

Если сил больше нет, нельзя ли как-нибудь избежать этой мороки с приемом таблеток и вечным контролем презерватива? Внимание, спойлер: в разделе о простате описан «саксонский прием», но я бы его не стал применять. Раньше из-за безысходности мужчина держался в стороне от вопросов, связанных с предохранением (за исключением разве что покупки презервативов), и вот тебе еще вариант и возможность взять на себя всю ответственность: ложись под нож. Речь о стерилизации, или, как ее называют урологи, вазэктомии. В ходе небольшой амбулаторной операции врач вскроет семенные протоки немного выше яичка, рассечет их и зашьет концы. Для надежности их еще и разнесут в различные слои ткани, чтобы они снова не встретились. Перед такой операцией в любом случае требуется подробная консультация, поскольку после стерилизации мужчина навсегда потеряет способность к естественному зачатию детей. Молодым мужчинам откровенно советуют самым серьезным образом обдумать этот шаг, и здесь цена за операцию – 500 евро (около 40 000 рублей) – не представляется столь уж существенной. Примерно 5 % мужчин, решившихся на стерилизацию, позднее меняют мнение и сожалеют о своем выборе, ибо оказывается, они все же хотят зачать ребенка. Забавно, один пациент захотел дать обратный ход проведенной стерилизации, поскольку у него возникло ощущение, будто сперма накапливается во всем организме и подступает к горлу.

Во избежание недопонимания поясню: хотя семявыводящий проток при вазэктомии рассекают, эякуляции по-прежнему происходят, только теперь они без сперматозоидов. И яичко не чувствует себя как воздушный шарик, набитый сперматозоидами. Организм продолжает их производить, но в меньшем количестве, а по прошествии определенного времени они просто исчезают. Тем не менее существует шанс, что некогда рассеченные семявыводящие протоки могут быть снова соединены в ходе еще одной операции. То есть все же существует призрачная возможность восстановить способность стать отцом, несмотря на проведенную прежде стерилизацию. Этот метод не всегда успешен, и чем больше времени прошло со стерилизации, тем меньше шансов на успех. К тому же такая операция тоже не бесплатна, даже значительно дороже, чем рассечение семявыводящего протока. Ведь садовый шланг тоже довольно легко разрезать, а вот залатать его так, чтобы он был снова пригоден к эксплуатации, может, и не удастся.

Семявыводящий проток: вкл./выкл.

Такая идея пришла в голову одному столяру из Берлина, и он изобрел выключатель для семявыводящего протока и запатентовал его. Делается это амбулаторно, как и стерилизация. Проток сначала рассекают, а затем между обрубленными концами вставляют маленький выключатель наподобие тумблера на кабеле ночника. Когда желания зачать ребенка нет, надо нажать на две маленькие кнопки на мошонке, и семявыводящий проток будет перекрыт. Путь «электрическому току» будет заблокирован, и «лампочка» погаснет. Когда захочется детей, тумблер можно перекинуть – сперматозоидам откроется дорога. Пока что изобретатель вентиля семявыводящего протока – единственный человек на Земле с таким устройством, но он докладывает о хороших результатах и о плохой спермограмме, когда тумблер установлен на отметку «выкл.» (так и было задумано). Несмотря на всю изящность решения, остается опасность, что протоки на местах соединения зарубцуются и тем самым закроются. Кроме того, чужеродное тело, даже если оно изготовлено из не вызывающего опасений материала, может спровоцировать воспаление или отторжение.

Разумеется, гораздо более элегантным, чем операция, решением была бы таблетка для мужчины: просто проглотил ее – и репродуктивная функция на какое-то время ограничена. Есть один многообещающий препарат, связывающий подвижность сперматозоидов – препятствующий их проникновению в яйцеклетку. Как это часто бывает в медицине, такой эффект был обнаружен случайно у препарата, разработанного для других целей. В ходе испытаний одного средства, угнетающего иммунную систему, мыши перестали давать потомство, и тогда исследователи сделали то, что они призваны делать: они изучили причину. Сначала, рассматривая сперму под микроскопом, ученые обнаружили, что хвостики сперматозоидов едва шевелились. Хотя плавать они могли, но, чтобы проникнуть в яйцеклетку, нужен сильный гребок хвостиком, а у этих сперматозоидов такого гребка не получалось (простите за формулировку, но иначе объяснить никак не выходит). Причина кроется в одном компоненте сперматозоида, на который медикамент воздействует отрицательно. Он патологически образуется и в других клетках, которые важны для иммунной системы, в этом-то, собственно, и состояла задача медикамента – испытывался иммуносупрессивный препарат, из тех, что применяются, например, для предотвращения отторжения донорской почки (кстати, такие операции проводят тоже урологи). Если теперь удастся целенаправленно воздействовать на соответствующий компонент спермы, то это открытие станет весьма многообещающей предпосылкой для создания мужской противозачаточной таблетки, и вскоре мы смогли бы в большей степени разделять ответственность за предохранение. Впрочем, таблетка таблеткой, будь она для мужчин или для женщин, но доверие к партнеру и при известных условиях дополнительная защита с помощью презерватива определенно будут по-прежнему иметь значение.

Уролог в роли аиста

Теперь мы подойдем к проблеме с другой стороны: что делать, когда неподвижные сперматозоиды, наоборот, не желательны? Если пара хочет завести детей, но после года регулярного незащищенного секса беременность не наступает, то встает вопрос о возможном бесплодии.

Вопреки бытовавшему ранее мнению здоровье мужчины играет немалую роль в вопросе зачатия. То есть оба пола примерно на равных разделяют ответственность. В каждом третьем случае проблема в мужчине, в трети случаев – в женщине. А в остальных случаях зачать ребенка не удается вследствие неблагоприятной комбинации факторов с обеих сторон.

Чтобы выяснить причину бесплодия, нужно прежде всего пройти несложную медицинскую проверку. Я имею в виду просто беседу с врачом – увы, этим часто пренебрегают. В такой беседе могут затрагиваться очень интимные вопросы, в частности, как часто, в какой момент времени и в каких позах происходят половые акты. Важно также узнать, есть ли у пары дети от прежних отношений, какие заболевания были перенесены, употребляют ли пациенты алкоголь и курят ли, какие лекарства принимают. Если у партнера уже есть ребенок от прежнего брака, это еще не значит, что причина не в нем (или не в ней). Половое бессилие не обязательно является врожденным, оно может быть и приобретено.

Большую роль играет также возраст женщины, поскольку в молодые годы она более предрасположена к зачатию, а вероятность аномалий развития ребенка со временем возрастает. То же касается и качества спермы, хотя и в значительно меньшей степени. Выше упоминался годичный срок попыток, но его не следует высчитывать буквально до дня, ведь некоторым парам просто требуется больше времени. Ведь долгие, но безуспешные попытки не гарантируют, что шансы на зачатие вырастут.

Так что давайте докапываться до сути. Во-первых, в ходе беседы с парой проясняем, все ли в порядке с сексом. Наряду с вышеупомянутой частотой половых сношений решающую роль играет их временной момент: имеется в виду период женского цикла. Самые продуктивные дни – до и во время овуляции, которая наступает примерно в середине цикла. Важно знать, что яйцеклетка способна к оплодотворению максимум в течение 24 часов, а сперматозоиды могут оставаться жизнеспособными в женском организме до шести дней. Это полезная информация, если вы с партнером предохраняетесь на авось и полагаете, что если до овуляции остается еще пара дней, то момент безопасен. Разумеется, следует учитывать и то, что у всех женщин циклы различаются и могут колебаться от месяца к месяцу. И пусть это прозвучит не очень романтично, но все же: если вы хотите детей, секс по календарю или по подсказке компьютерного приложения – это вполне разумная идея, значительно повышающая шансы на беременность. Однако мужчина и женщина не должны подпадать под давление обстоятельств, поскольку это, в свою очередь, может привести к психическим и функциональным расстройствам, способным препятствовать беременности. К примеру, стресс – будь то в профессиональной или личной жизни – это фактор, который негативно влияет на репродуктивность обоих полов.

Давайте будем исходить из того, что с женщиной все в порядке, и посмотрим, какие проблемы могут быть у мужчины. Ах да, но прежде всего вот еще что: пожалуйста – вы оба! – бросьте курить, ведь никотин снижает способность к продолжению рода примерно на 50 %. От алкоголя в больших дозах тоже следует отказаться. Итак, теперь обратимся к мужчине.

Как мы уже узнали, яичкам для полноценной работы нужен холод. Так что мужчина, который хочет завести детей, должен отказаться от горячих ванн, сауны и солярия, а вот трусы в обтяжку и облегающие джинсы вполне допустимы. Впрочем, бояться не надо: горячая ванна повлияет на качество спермы лишь на определенный промежуток времени, не навсегда.

Если вы внимательно читали эту книгу, то неполадки с репродуктивностью следует искать где-то еще: они могут быть связаны с различными процессами в вашем организме. С одной стороны, возможны трудности с образованием сперматозоидов. В этой книге мы уже встречались со многими причинами подобного явления, как то: неопущение яичка, воспалительные процессы, вызываемые микробами или вирусами (вспомните о свинке), или рак яичка. В последнем случае проблема не только в том, что яичко придется удалить, но и в том, что последующая за этим химио- или лучевая терапия ко всему прочему очень неблагоприятно сказывается на способности к зачатию. Это относится к химиотерапии и при других раковых заболеваниях. Поэтому молодым людям, которым предстоит лечение рака, рекомендуется замораживать сперму. Расходы на лабораторное хранение спермы в жидком азоте – а это обойдется примерно в 400 евро (около 32 000 рублей) в год – придется, к сожалению, нести самому.

Как мы уже знаем, яичко вырабатывает сперматозоиды по приказу, поступающему от гормонов. Здесь может крыться еще одна причина проблемы. Даже если все в порядке и сперматозоиды производятся в достаточном количестве, они могут оказаться дефектными, как это было в нашем примере с таблеткой для мужчины. Но давайте будем исходить из исправного производства, без дефектов.

Задача сперматозоидов – достичь пункта назначения, и потому перво-наперво они должны быть сначала транспортированы из яичка по направлению к мочеиспускательному каналу – уретре. А этот путь лежит через семявыводящие протоки. Есть болезни, при которых протоки склеиваются, или вследствие пороков развития их нет вообще. Поскольку эякулят состоит в основном из секретов простаты и семенных пузырьков, то дефект обнаруживается, только когда возникает проблема с зачатием, ведь невооруженным глазом отсутствия в нем сперматозоидов не заметить.

Пути решения этих проблем зависят от того, чем они вызваны. Суженные семенные пути можно прооперировать, воспаления – вылечить антибиотиками, а недостающие гормоны можно восполнить извне.

Какой бы метод ни выбрал врач, приоритет всегда будет отдан такому варианту лечения, при котором дети будут зачинаться по возможности естественным путем, то есть во время полового акта.

Впрочем, если Магомет не идет к горе, то бишь сперматозоид к яйцеклетке, то его можно доставить на такси к подножию горы, откуда он уже сам залезет на гору. Это делают так: предварительно подготовленную в лаборатории сперму специальным катетером доставляют поближе к яйцеклетке, и там уж сперматозоиды самостоятельно пытаются в нее проникнуть. Если и так ничего не получится, то придется гору доставить к Магомету, чтобы он смог на нее забраться. Понятно, что двигать гору гораздо более хлопотно. В нашем примере это означает прежде всего гормональную стимуляцию женщины, которая позволит созреть одновременно нескольким яйцеклеткам. Затем будет небольшое оперативное вмешательство, в ходе которого яйцеклетки заберут и в лабораторных условиях соединят со спермой. В экстракорпоральном методе (его называют in vitro, то есть метод «в пробирке») следующий шаг за сперматозоидами, которые в пробирке должны найти дорогу к яйцеклетке, то есть сами взойти на гору. Если сперма на это не способна, потому что ей, скажем, не хватает пробивной силы, то придется поднимать ее на гору вертолетом: в этом случае под микроскопом сперму крошечным шприцем вводят в яйцеклетку. Этот метод носит весьма незамысловатое название – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, сокращенно – ИКСИ. В обоих методах задействованы многочисленные яйцеклетки, за которыми затем наблюдают в лаборатории. Оплодотворенную яйцеклетку, которая в лабораторных условиях хорошо развилась и в которой уже произошли первые деления клеток, снова внедряют в матку. Существует также возможность еще до этого момента провести исследования на генные и наследственные дефекты. Оплодотворенные яйцеклетки, которые не были вживлены, отправляются обратно в холодильный шкаф и могут быть позднее использованы для дальнейших попыток, или же их отбраковывают.

Между тем появилась возможность замораживать «свежие» яйцеклетки, чем с удовольствием пользуются молодые здоровые женщины, и этот метод – его называют social freezing[24] – становится все более популярным. Женщины идут на это из-за желания тщательнее спланировать рождение ребенка и при этом не упустить карьерных возможностей, а некоторые, возможно, ждут, когда на горизонте, наконец, появится подходящий потенциальный папа. Однако еще на этапе отбора яйцеклеток и отбраковывания ненужных возникают дискуссии об этической стороне дела. С какого момента берет начало жизнь и до какой степени мы имеем право влиять на нее? Естественно, многие задаются такими вопросами, и прежде всего те мужчины и женщины, которые решились на этот метод. Но все сомнения исчезают, стоит только новоиспеченным родителям взять на руки своего малыша.

Перед некоторыми хирургическими операциями, прежде всего перед операциями на простате, пациентов необходимо предупреждать о таком возможном последствии предстоящего вмешательства, как невозможность зачать ребенка. Многие мужчины из тех, кому за 60, в ответ на это лишь смеются и заверяют, что с планированием они уже покончили. Но стоит только упомянуть, что из-за операции может быть также нарушена способность к эрекции, как лицо собеседника омрачается. Сексуальность в возрасте еще остается темой, о которой многие не говорят. Ну ясно, родители разок-другой друг с другом переспали – примерно столько раз, сколько братьев и сестер появилось на свет. А прочие пожилые люди вообще не имеют никакого секса, исключение составлял лишь Хью Хефнер[25]. Общаясь в своей урологической практике с пожилыми пациентами, я часто слышу, что секс их по-прежнему интересует. И – да-да! – им в этом даже кое-что помогает.

Стоять!

Да, с возрастом сексуальное влечение действительно ослабевает, но чаще всего не так быстро, как кое-что другое – я имею в виду эрекцию. В возрасте от 60 до 69 лет сохраняют свою сексуальную активность 84 % мужчин. Среди 70–80-летних таких 71 %, однако у половины из них наблюдаются нарушения эрекции. Так что возраст несет с собой самый большой риск именно для нее. По определению, при продолжающейся шесть месяцев эректильной дисфункции эрекция ослабевает так, что в 70 % случаев удовлетворительное половое сношение становится невозможным. Если проблемы – пенис не встает и не остается твердым – возникают время от времени, то это еще не повод для тревоги.

Считается, что для хорошей эрекции имеют значение две вещи: увеличение объема пениса и его твердость. Первое довольно легко измерить и наблюдать. А что насчет твердости? Если описывать эрекцию с точки зрения физики, то ее силу определяет такой показатель, как продольная осевая жесткость. Другими словами, какой вес можно закрепить на конце пениса так, чтобы он не согнулся. Для успешного вагинального полового акта этот показатель должен составить не менее 550 грамм. То есть если вам удастся повесить на свой член полкило спаржи плюс еще пучок и пенис не согнется, то все в ажуре. Однако на практике этот тест большого значения не имеет, так что, пожалуйста, не проводите его дома. Несколько более элегантный метод замерить способность к эрекции предлагает несложный опросник – IIEF (International Index of Erectile Function)[26].

Прежде давайте разберемся, как вообще возникает и пропадает эрекция.

Во втором разделе вы узнали, что в пенисе есть три пещеристых тела: два по бокам и одно на нижней стороне – оно облегает мочеиспускательные каналы и далее, на конце члена, образует головку, которая при эрекции также набухает.

Эти пещеристые тела похожи на губки, и в них располагаются сосуды, подводящие (на той иллюстрации с пенисом-смайликом это зрачки) и отводящие кровь. Пещеристое тело обтянуто прочной оболочкой, а поверх нее находится мышечный слой. Когда пенис эрегирован, мышечный слой обоих внешних пещеристых тел даже может напрягаться – это способствует еще большей твердости и подвижности члена. Попробуйте как-нибудь, что получится, если при эрекции вы чуть напряжете мышцы. Вы заметите, как это важно. У второго пещеристого тела – того, в котором скрывается мочеиспускательный канал, – тоже есть мышца. Она служит тому, чтобы сперма при извержении выталкивалась с силой. Вы можете прощупать обе эти мышцы и пещеристое тело не только на пенисе, но и в области между яичками и задним проходом – промежности. Далее мышцы уходят вглубь таза, где становятся частью его мускулатуры.

Пять вопросов о половом акте

С возрастом, когда мышцы вокруг мочеиспускательных путей несколько ослабевают, семя может начать извергаться не столь впечатляюще, как это происходило раньше. Кроме того, случается, что моча подтекает после мочеиспускания, поскольку ослабленный канал не до конца опустошается. В таких случаях есть смысл потренировать соответствующие мышцы. Это очень просто: в положении сидя напрягайте мышцы, будто вы хотите сдержать кал или мочу, но так, чтобы при этом не сжимались мышцы ягодиц. Попробуйте как-нибудь, когда будете скучать в автомобильной пробке или вечером на диване. Если вам понравится, то в Интернете вы найдете еще много всяких упражнений для укрепления мышц тазового дна.

Но давайте вернемся к эрекции. В губчатой конструкции пещеристого тела также есть маленькие мышцы, но мы не можем ими активно управлять. Во время эрекции эти мышцы расслабляются, и тогда пещеристое тело наполняется кровью, поступающей по сосудам. В какой-то момент пенис становится настолько упругим, что сдавливаются кровеносные сосуды – те, которые обычно отводят кровь вовне. Для наглядности давайте представим себе продолговатый воздушный шарик, в котором есть много маленьких дырочек и который помещен в прочную и легко подвижную оболочку. Если мы станем надувать этот шарик, он будет постепенно увеличиваться в размерах, но поначалу воздух будет выходить через маленькие дырочки. В какой-то момент шарик надуется до такой степени, что его стенки достигнут внешней оболочки, и при соприкосновении с ней дырочки закроются. Теперь давайте надуем еще немного: шарик станет более упругим, а когда в довершение натянется и оболочка (то есть мышцы, пролегающие вокруг пещеристого тела), можно будет сказать, что предел эрекции достигнут. Затем в какой-то момент, чаще всего после оргазма, эрекция идет на убыль, и в пенис поступает меньше крови, мышцы в губчатых структурах снова сжимаются и выталкивают кровь, и в результате пещеристые тела уменьшаются в объеме. Шарик постепенно сдувается, через дырочки снова проходит воздух – эрекция отступает.

Но в этом сложном процессе могут возникать разные неполадки, иногда вплоть до того, что при ответах на вопросы теста МИЭФ вообще не набираются баллы. Есть мужчины, которых это едва ли заботит, ну а для прочих, прежде всего для молодых людей, это очень большая неприятность. По счастью, такие нарушения бывают лишь примерно у 2 % мужчин в возрасте от 30 до 39 лет. Именно у молодых в этой ситуации часто играет роль психогенный компонент, если не сказать является причиной: страх приводить в действие «насос» для надувания «шарика». Кстати, продолжающиеся ночные эрекции (они бывают в определенных фазах сна) явно указывают именно на психогенную причину. Когда мужчина просыпается утром с эрекцией, это также следствие стадий быстрого сна, и дело вовсе не в полном мочевом пузыре, даже если эрекция усиливает позывы к мочеиспусканию, оказывая давление на мышцы тазового дна. Ночные эрекции очень важны для того, чтобы пещеристые тела не застаивались и сохраняли дееспособность. И если у взрослых мужчин случаются продолжительные периоды, когда дело не доходит до семяизвержения, то организм иногда ночами тренируется – это как пожарные учения.

Если психологического компонента нет, то неспособность члена встать может быть связана с передачей нервного сигнала в мозг – он обычно запускает в действие «насос» для накачивания, когда мы видим стимулирующие картинки или чувствуем приятные прикосновения. Это не происходит, если вследствие ракового заболевания были удалены простата или мочевой пузырь. В этих областях пролегают отвечающие за эрекцию нервные волокна, и они могли быть повреждены во время оперативного вмешательства. Хорошо, что эти нервы могут хоть отчасти восстанавливаться и давать новые ростки, поэтому способность к эрекции в некоторых случаях возвращается. Помимо нервных тканей, этим замечательным свойством – давать новые ростки – обладают ткани печени, клетки кожи (эпидермис) и слизистых.

Поскольку диабет наносит вред нервам и мелким кровеносным сосудам, то это заболевание, так же как хронические сосудистые заболевания и кальциноз, может привести к ослаблению эрекции. Через суженные сосуды в пещеристое тело попадает слишком мало крови. Слабая эрекция нередко даже является первым признаком сердечного или сосудистого заболевания, и это тоже нужно разъяснять пациентам, если кому-то из них эрекция не так важна. И каково же было удивление, когда в 1990-е годы в ходе тестирования одного препарата против высокого давления участники исследования вдруг начали докладывать о высоком давлении совсем иного рода, а именно в пещеристых телах. Еще один случайно открытый медикамент имел эффект разорвавшейся бомбы: в тот момент родился знаменитый синий ромбик. Теперь виагру стали выпускать различные производители: она может быть другого цвета, другой формы, и даже ее действующие вещества могут немного отличаться. Но все эти таблетки объединяет одно: они способствуют усилению и продолжительности эрекции, позволяя маленьким мышцам в губчатой структуре пещеристых тел дольше удерживаться в расслабленном состоянии. Так «воздушный шарик» дольше сохраняет воздух. При этом важно сексуальное возбуждение и наличие хоть какой-то эрекции; она не наступает автоматически, стоит лишь проглотить таблетку. Если виагра не приносит вожделенного результата, не сдавайтесь. Иногда после первого приема мужчина так взволнован, что это препятствует воздействию препарата, – не оставляйте попыток и пробуйте еще и еще раз. Потом будет возможность попробовать также различные дозировки и другие препараты. Кроме того, следует поддержать уровень тестостерона, если с возрастом он несколько упал, ведь без этого гормона таблетки не очень-то эффективны.

Если все эти меры к успеху не приводят, есть еще один метод – делать перед половым актом инъекцию препарата прямо в пещеристые тела. Для этого пациенту не надо бегать к доктору всякий раз, когда ему захочется эрекции; его научат делать укол самостоятельно. В большинстве случаев пациенты хорошо с этим справляются, а если нет, то можно вводить в мочеиспускательный канал гель со схожим эффектом. Однако мужчина должен учитывать, что при этом способе несколько повышается риск продолжительной эрекции (смотрите раздел о пенисе).

Еще одна опция – вакуумный насос. В этом случае на член накладывают пластиковый цилиндр, и с помощью насоса создается вакуум, вследствие чего пещеристые тела наполняются кровью. Когда пенис достаточно твердый, на него надевают кольцо, с тем чтобы кровь дольше не могла оттекать. Кольцо должно быть резиновым или быть снабжено механизмом для открывания, чтобы его можно было снять в случае срочной необходимости. По похожему принципу работает и кокринг. Его надевают на частично эрегированный пенис – он призван усиливать эрекцию, ограничивая отток крови. Но если кольцо металлическое и если в сомнительных случаях его невозможно самостоятельно снять, то это может иметь для пениса очень неприятные последствия. Тут помогут лишь срочный визит к урологу и болгарка…

Если и эти методы не увенчались эрекцией, можно установить в пещеристое тело протез. Протезы бывают двух видов. Один постоянно поддерживает пенис в полуэрегированном состоянии, то есть чтобы его можно было использовать в половом акте, но чтобы он при этом не мешал в повседневной жизни. Второй вид снабжен хитрым механизмом, при котором протез наполняется жидкостью через находящееся в мошонке небольшое устройство. С ним пациенты избавлены от необходимости ходить с постоянно наполовину эрегированным пенисом, однако эта конструкция чаще дает сбои. Протезы устанавливают только в два боковых пещеристых тела, но не в то, где находится мочеиспускательный канал, так что в обоих этих методах головка не эрегируется.

И, наконец, последний выход из положения – трансплантация пениса, но к ней прибегают редко. Говоря точнее, до сих пор было всего три таких случая. В 2005 году одному из носителей неродного члена его все же удалили: искусственный пенис так и остался чуждым мужчине и его партнерше. Что, в общем-то, вполне можно понять… А вот член, трансплантированный в 2014 году в Южной Африке, сподобился даже зачать ребенка. Тот молодой человек потерял свое сокровище вследствие неудачного обрезания. Такие трансплантации, возможно, смогут применяться также при смене пола – нынче в этих случаях пенис формируют из мышечных тканей, взятых с предплечья или бедра.

Ученые продолжают изучать половой член и эрекцию, чтобы разрабатывать более эффективные медикаменты и приборы. Мой бывший шеф любит рассказывать такую историю из времен своей исследовательской работы: одного участника снабдили электродами на пенисе и поместили в отдельную комнату для просмотра пикантного видеоматериала; там подопытный должен был стимулировать свои пещеристые тела. Электроды непрерывно фиксировали эрекцию и передавали сигналы на принтер, который – тоже непрерывно – делал распечатку на рулонной бумаге. Вечером мой шеф услышал странные крики, раздававшиеся из комнаты для испытаний, и, когда он открыл дверь, испытуемого почти не было видно – сплошная бумага. О нем просто забыли, а мужчина не рискнул самостоятельно освободиться от электродов на пенисе. Интересно, что он теперь рассказывает об этой истории, или же он из стеснения вообще о ней умалчивает?

На заметку

• Хронологически переходный период у всех протекает по-разному.

• Правильном у применению (и выбору) презервативов надо научиться.

• Прием виагры не гарантирует, что пенис встанет автоматически.

• Исключительно важно обсуждать с партнером интимные проблемы.

• Если 96 % сперматозоидов деформированы, сперма все равно считается нормальной, ибо по меньшей мере еще 1,6 миллиона сперматозоидов вполне дееспособны.

• Эрекция может происходить даже у крошечных будущих мужчин в утробе матери.

Имя – Мочевой пузырь

Размер – На полулитровую кружку пива хватит

Цвет – Мышечно-красный

Вес – В зависимости от размера

Профессия – Собирать и удерживать мочу

Хобби – Мыльные пузыри

Любимые животные – Тюлень и рыба-шар

Кем я хочу стать, когда вырасту – Пожарным

Лучший друг – Сфинктер

Что я не очень люблю – Долгие поездки на автомобиле, Октоберфест, рак и бактерии

Любимая песня – Waterfalls («Водопады»)

Любимые смайлики –

Девиз – Пускай воду!

Прежде чем читательницы заскучают – хотя, думаю, определенный интерес к мужским причиндалам присутствует у каждой из них, и не только в рамках прочтения этой книги, – мы обратимся к органу, который есть у обоих полов и который больше проблем доставляет, собственно, женщинам. С этими проблемами женщины попадают к урологу чаще, чем к нему собирается мужчина. Речь, разумеется, о мочевом пузыре.

Думаю, основные функции мочевого пузыря хорошо известны. Моча образуется в почках фактически непрерывно, затем по мочеточникам она течет в пузырь и там собирается. Пропускная способность нашего полого органа – мочевого пузыря – у всех людей разная. Считается, что у женщин его объем составляет от 350 до 550 миллилитров, а у мужчин – от 550 до 750. Мне приходилось на практике наблюдать патологически растянутые пузыри, вмещавшие объем в четыре литра – это уже почти бочонок пива. Но поверьте, это не то, к чему стоит стремиться. Лопнуть мочевой пузырь никак не может, если вы уже задавались таким вопросом. Прежде чем это могло бы произойти, моча просто вытекла бы по мочеточникам наружу. А вот у некоторых животных, в том числе у многих видов птиц, вместо пузыря и прямой кишки только одно устройство для вывода кала и мочи – клоака. Поэтому птичка на вас никогда не пописает, ее выделения всегда имеют жидковатую консистенцию. Половой орган также находится в клоаке. Это смахивает на некоторые уходовые продукты типа три в одном, например, средство для мытья кожи, волос и тела, что иногда может быть очень даже практично, но ни в какое сравнение не идет со средствами по уходу за волосами, разработанными для звездных причесок. Так что при всей импозантной внешности и спеси у петуха весьма неприметный член, да, собственно говоря, вообще никакого. Когда он хочет оплодотворить курицу, клоака накладывается на клоаку, и петушиная сперма перетекает куда следует. Я не к тому, чтобы все эти рассуждения о петушиной спеси и маленьком пенисе переносить на людей, даже если иногда такое и просится на язык. Итак, что мы вынесли из этого урока? А то, что вместо того, чтобы обратиться к теме мочевого пузыря, мы снова говорим о пенисе, вернее, о недопенисе. Так что давайте быстренько вернемся к нашему моченакопительному органу, который на латыни носит шикарное название – Vesica urinaria.

Мочевой пузырь находится сверху или позади лобковой кости – в зависимости от степени наполнения. У худого человека очень сильно наполненный мочевой пузырь можно увидеть и даже пощупать, он представляет собой набухшую округлость. А в порожнем состоянии он похож на спущенный воздушный шарик. Стенка мочевого пузыря состоит из очень эластичного мышечного слоя.

В наполненном состоянии пузырь круглый, и тогда он оправдывает свое название. Внутри он выстлан слизистой оболочкой, которая, в свою очередь, снабжена уплотняющим слоем. Этот тонкий слой обеспечивает влагонепроницаемость пузыря, и благодаря ему в пузыре накапливается очень сильно концентрированная моча. Был бы пузырь не так хорошо изолирован, из прилежащих тканей в него попадала бы влага, или же, наоборот, моча могла бы попасть обратно в организм. Этот принцип называется осмосом[27], и он объясняет, почему вишни лопаются от летнего дождя. Дело в том, что растворенные в разных жидкостях частицы стремятся уравновесить степень своей концентрации. В данном примере к равновесию стремятся дождь (низкое содержание сахара) и вишня (высокое содержание сахара). То есть дождевая вода потихоньку просачивается в вишню, покуда вишня может выдержать напор. Хотя уплотняющий слой в мочевом пузыре допускает некоторый обмен веществ и влаги, но не до такой степени, как это происходит, например, в тонком кишечнике. У того ведь цель абсорбировать вещества, а не выделять их. Изолирующий слой мочевого пузыря важен еще и как защита от бактерий.

С культурно-исторической точки зрения мочевой пузырь не столь воспет, как пенис или яички. И все же… эскимосы считают, что в полом органе тюленей обитает душа, поэтому они собирают мочевые пузыри убитых животных. Один раз в год эскимосы устраивают праздничную церемонию: они надувают и пестро разукрашивают мочевые пузыри тюленей и возвращают их морю как дань уважения животным и залог успеха следующего охотничьего сезона. А вот душа свиньи, по средневековым поверьям, в мочевом пузыре не обитала. Этот орган использовали в надутом состоянии как мяч или, натягивая его на оконную раму, в качестве стекла. Но давайте вернемся к мочевому пузырю человека.

Пускай воду!

Чтобы понять принцип действия мочевого пузыря, важно знать, что он, как уже упоминалось выше, по сути, мышца. Однако этой мышцей мы не можем управлять сознательно, как, скажем, руками или ногами. Еще у мочевого пузыря есть два мускула-закрывателя, или сфинктера: один внутренний, расположенный непосредственно на выходе из пузыря (им мы тоже не можем управлять), и один внешний. Этот внешний у мужчины находится под простатой, а у женщины между мочевым пузырем и внешним окончанием мочеиспускательного канала.

Чтобы мочевой пузырь не протекал, мышцы обоих сфинктеров всегда напряжены. Это происходит абсолютно автоматически. Пока мы коротаем вечер в кабаке, разыгрывая партию в картишки и между делом выпивая по две-три кружки пива, мочевой пузырь потихоньку наполняется. Затем рецепторы растяжения[28] через спинной мозг посылают сообщение для сфинктеров: продолжайте удерживать воду.

Начиная с определенной степени наполнения пузыря сообщение о ситуации посылается в мозг, а точнее, в стволовую часть головного мозга, – это область между головным и спинным мозгом. Стволовая часть теперь должна принять решение: выпустить мочу из пузыря или нет. Поскольку мы же хотим еще доиграть партию и, возможно, пропустить еще по пиву, принято подождать с походом в туалет: кора головного мозга притормаживает центр мочеиспускания в мозговом стволе, и мы продолжаем играть в карты. Сделав грандиозный ход валетом, мы, наконец, можем идти в уборную. Кстати, с урологической точки зрения из соображений интимной гигиены руки имеет смысл мыть перед посещением туалета – только представьте, сколько всякого оказывается на наших руках. Взять хотя бы эти старые липкие игральные карты с затхлым запашком… После похода в туалет мы моем руки скорее из уважения к окружающим, памятуя о том, сколько всякого может находиться в области наших гениталий.

И вот мы в туалете, и кора головного мозга перестает сдерживать мозговой ствол. Он по спинному мозгу возвещает мышцам мочевого пузыря о нашем намерении помочиться; мышцы в ответ напрягаются. Одновременно расслабляются внутренний и внешний сфинктеры, и мочу можно спускать.

Маленькие дети, пока их головной мозг не достиг окончательной зрелости, еще не в состоянии сдерживать мочеиспускательный центр, находящийся в стволовой части мозга. Поэтому у них через регулярные промежутки времени происходят спонтанные мочеиспускания. Плюс к этому у детишек еще не столь ярко, как у взрослых, выражен ритм дня и ночи, что наверняка известно всем, у кого есть дети. Поэтому ночью ребенок производит столько же мочи, сколько и днем, а взрослые – половину дневного количества.

У некоторых детей режим дня и ночи налаживается далеко не сразу, и тогда вероятно ночное недержание. Иногда, особенно в младшем школьном возрасте, это может провоцировать социальные проблемы, скажем, если ребенок ночует у друзей.

Со временем проблема чаще всего проходит сама по себе. Если же нет, то существуют специальные терапевтические поведенческие практики или же формы медикаментозного лечения. Еще одно средство борьбы с недержанием – энурезные трусики. Как только памперс становится влажным, встроенные в такие трусы сенсоры подают акустический сигнал, ребенок просыпается и может сходить в туалет. По канонам классического обусловливания[29] со временем малыш начинает просыпаться сам, без сигнала, и сразу идет в уборную. А вот взрослым женщинам, страдающим от воспаления мочевого пузыря, такой звоночек уже не потребуется – они и так заметят непорядок.

Жжение в мочевом пузыре

На воспаление мочевого пузыря (цистит) указывают многие симптомы, прежде всего постоянный позыв к мочеиспусканию. При этом мочеиспускание сопровождается болезненным жжением – это урологи называют дизурией. В ярко выраженных случаях моча даже может содержать кровь. Обычно цистит вызывают бактерии, почти в 80 % случаев они происходят из вашего же кишечника и носят звучное название Escherichia coli. Но не каждая попавшая в мочевой пузырь бактерия автоматически вызывает его воспаление; часто это событие вообще остается незамеченным, и организм сам справляется с бактериями. Обычное воспаление мочевого пузыря, как правило, диагностирует и лечит терапевт, женщины могут обращаться и к гинекологу. Что же понимать под обычным циститом? Казалось бы, любое воспаление мочевого пузыря – это необычно. Так, да не так. Сравним с простудой или насморком. Многие из нас простужаются раз в год, некоторые, может быть, чаще, и это еще не повод для серьезного беспокойства. Но если насморк случается часто или длится долго, то следует поискать причину. Она может быть в анатомическом дефекте, таком, например, как искривленная носовая перегородка, или же в системных заболеваниях всего организма (пример тому ослабленная иммунная система).

Но я выбрал себе специальность, область которой располагается пониже носа, а вы выбрали себе для прочтения книгу об урологии, так что давайте снова о ней. Итак, для женщины может быть вполне нормально, если мочевой пузырь воспаляется трижды в год, но не для мужчины. Дело в том, что женский мочеиспускательный канал намного короче, и бактериям проще добраться до мочевого пузыря. Есть, впрочем, пара поведенческих привычек, которые облегчают маленьким врагам дорогу к цели. Как бы ни было неприятно об этом писать, но к ним относится и повышенная сексуальная активность.

Опасными последствиями особенно чреваты анальные сношения, а следующий непосредственно за ними вагинальный акт вообще категорически противопоказан, что логично, если вспомнить, откуда поступают бактерии, вызывающие воспаление.

У женщин мочевыводящий канал имеет длину от трех до четырех сантиметров, а у мужчин он намного длиннее – примерно от 20 до 25 сантиметров. То есть в мужском организме бактерии проделывают более длинный путь по мочеиспускательному каналу; к тому же он находится намного дальше от «загрязненного региона» – области заднего прохода. Вот почему для мужчины воспаление мочевого пузыря – это абсолютно ненормальное явление. Поспрашивайте как-нибудь своих знакомых за чашечкой кофе или за ужином, кому из них приходилось когда-нибудь лечиться от жжения при мочеиспускании. Возможно, у любой женщины такой печальный опыт уже был. Если среди присутствующих мужчин найдутся имевшие такой опыт, то, скорее всего, это будут те, кто постарше: с возрастом вероятность воспалений у мужчин растет, что чаще всего связано с заболеваниями простаты. Простате еще будет посвящен целый раздел (или вы уже знаете, для чего она?). Но бывает, что мочевой пузырь воспаляется и у молодых мужчин. Тогда причина кроется в возбудителях, передающихся половым путем, или, возможно, с мочеиспускательным каналом что-то не так. Как бы то ни было, при воспалении мочевого пузыря молодым мужчинам следует записаться на прием к урологу. Далеко не в каждом случае он обнаружит то, о чем речь в следующей истории.

Диковинный бармен

Эту курьезную историю мне рассказал швейцарский коллега, к которому ходил один молодой пациент с постоянно повторяющимися инфекциями мочевыводящих путей. Коллега стал искать причины, но ничего не находил. В периоды между воспалениями у пациента не было проблем с мочеиспусканием, не было также заболеваний простаты или почек.

Исчерпав уже почти все диагностические возможности и пребывая в легком недоумении, коллега провел цистоскопию. Некоторые люди вообще не могут переносить это неприятное обследование без общего наркоза. Но для большинства процедура вполне терпима, если ввести в мочеиспускательный канал анестезирующий гель и немного подождать, пока он подействует.

Моего коллегу немало удивило, насколько спокойно молодой человек переносил процедуру. Кроме признаков убывающего воспаления, это обследование тоже не выявило никаких проблем. На вопрос, делали ли ему уже когда-то цистоскопию, пациент отвечал уклончиво и, казалось, был немного смущен. Но доктор продолжал допытываться и в конце концов выяснил, что молодой человек работал в одном очень странном баре, печально известном благодаря своим необычным коктейлям. Необычность заключалась не в каких-то сверхоригинальных сочетаниях компонентов и не в диковинных ингредиентах вроде сусального золота или безбожно дорогих шампанских вин определенного урожая; необычным был способ розлива напитков. Заказываешь, например, Flowing Diamonds Fizz (это коктейль из джина с шампанским), так его не нальют в стакан, а сначала введут катетером в мочевой пузырь бармена, и затем бармен пописает вкусным напитком прямо в стакан гостя. Неудивительно, что от этого может страдать мочевой пузырь и возникать воспаление. Спрашивается, почему пациент не рассказал об этом сразу? Возможно, тогда наша работа была бы слишком простой. К слову сказать, мой коллега отклонил приглашение пациента заглянуть как-нибудь на коктейльчик. А я бы посмотрел на этот спектакль, а заодно раздал бы всем барменам свои визитные карточки.

Вернемся к обычному воспалению мочевого пузыря и к факторам, ему способствующим. Помимо работников необычного коктейль-бара, повышенный риск этого заболевания регистрируется у диабетиков и у женщин в период менопаузы. Это связано с гормональной перестройкой, из-за которой происходят изменения в вагинальных слизистых и снижается естественный уровень присутствия молочных бактерий; в результате вредным кишечным бактериям легче проникнуть в мочевой пузырь. Кстати, неумеренная гигиена тоже вредна слизистым оболочкам. Для ухода за интимной областью представителям обоих полов абсолютно хватает мытья водой. Изменение гормонального баланса во время беременности также повышает риск воспаления мочевого пузыря. У будущих матерей увеличен риск пиелонефрита, то есть воспаления почечной лоханки. Это связано с пониженным оттоком по мочеточникам, ведь плод давит на них. Поэтому если у беременных обнаружены бактерии, они должны проходить лечение без каких бы то ни было симптомов воспаления мочевыводящих путей. Именно по этой причине беременные женщины регулярно сдают анализ мочи.

Это подводит нас к новой теме. Как вообще обнаруживают бактерии? В Средние века и античные времена моча была одним из основных материалов для исследований. Практиковались так называемые уроскопии, когда специально обученный человек проверял мочу по многочисленным критериям. Говорят, что были даже такие специалисты, которые могли предсказать предстоящие роды, – этакий ходячий тест на беременность. А знаете, откуда пошло название болезни Diabetes mellitus? В переводе это означает «сладкий поток». То есть в прежние времена на мочу не только смотрели. Хорошо, что сегодня есть микроскопы и тестовые полоски с индикаторными пластинками, меняющими цвет, когда в моче присутствуют белые кровяные тельца (лейкоциты) или кровяные пластинки (эритроциты), что указывает на наличие в моче бактерий. Это первые и весьма простые анализы. Далее можно создать специальную среду для посева анализов мочи и вырастить на ней уринокультуру – культуру микроорганизмов, выделенных из мочи. Так можно точно определить, какие бактерии вызывают воспаление и не являются ли они уже резистентными к определенным антибиотикам. Недостаток таких уринокультур в том, что на их взращивание и анализ нужно время, примерно дня три. Во избежание лишних хлопот несложные инфекции мочевых путей сразу лечат антибиотиком, помогающим от обычных возбудителей.

В настоящее время в ходу преимущественно антибиотик, который называется Fosfomycin. Его принимают всего один раз в виде растворяемого порошка, в последующие дни он выводится через почки и таким образом попадает туда, где должен оказывать действие, – в мочевой пузырь. Порошок рекомендуется принять перед отходом ко сну, потому что ночью мочи образуется меньше, и таким образом в мочевом пузыре соберется более высокая концентрация препарата.

Иначе обстоит дело с пожилыми людьми и с теми, у кого ослаблен иммунитет. У них простое воспаление мочевого пузыря может привести к тяжелому сепсису, то есть к заражению крови. Симптомы – высокая температура, озноб и общее недомогание. В таких случаях рекомендуется незамедлительно обратиться в ближайшее отделение «Скорой помощи»; часто за этим следует стационарное лечение с внутривенным введением антибиотиков. Раньше меня возмущали молоденькие девушки, являющиеся ночью в приемный покой «Скорой помощи» с жалобами на воспаление мочевого пузыря. Теперь я знаю, насколько это может быть больно. Как объяснила мне моя девушка, воспаления мочевого пузыря могут быть страшнее гнойного аппендицита.

Итак, во многих случаях воспаление мочевого пузыря быстро и легко снимет антибиотик. Но лучше, естественно, вообще не доводить до этого дело.

Как предотвратить жжение

Женщины, подверженные постоянно повторяющимся инфекциям мочевыводящих путей, могут, по крайней мере, где-то на 30 % снизить возможность этих неприятных явлений, если будут придерживаться нескольких несложных правил (при условии, что органические причины инфекций исключены). И безо всяких антибиотиков! Мы только что узнали, что жжение в мочевом пузыре чаще всего вызывают бактерии из нашего собственного организма и что именно в женском организме велика опасность попадания бактерий куда не надо – из-за маленького расстояния между анусом и мочеиспускательным каналом. Из профилактических мер мы упоминали интимную гигиену обычной водопроводной водой. Исключительно важно также правильно подтираться после похода в уборную. Делать это надо движением спереди назад, то есть от преддверия влагалища по направлению к анусу, иначе вы предлагаете бактериям бесплатное такси. Привычка мыть руки перед тем, как идти в туалет, обеспечит вам дополнительную защиту от нежелательных вирусов. Сексуально активным женщинам рекомендуется через 10–15 минут после полового акта опорожнить мочевой пузырь. Хотя есть вещи куда более романтичные, чем сразу же идти в уборную, но ведь и мужчины в большинстве своем далеко не чемпионы долгих посткоитальных ласк, и после полового акта у них как раз рефрактерный период. В качестве компенсации за отлучку в туалет женщина может преподнести мужчине сюрприз: вернуться в спальню с пивом на двоих. Ведь неплохая идея, а? Тем более что обильное питье, от двух до трех литров в день, также относится к поведенческой профилактике периодических воспалений мочевого пузыря. Кружка пива после полового акта вполне уместна, а вот излишнего количества черного чая, кофе и алкоголя лучше избегать. Навестить бабушку после занятий сексом тоже неплохая идея, хотя, следует признать, и несколько неожиданная, если не гротескная… Но ведь кто иной, как не бабушка, всегда советовала тепло одеваться, не велела подолгу оставаться в мокром купальнике или плавках… И была абсолютно права! И еще: бабушкины трико, в отличие от трусиков из Victoria’s Secret, выдержат машинную стирку при температуре 60°, а может, даже и стирку с кипячением.

Вообще-то, эти бабушкины старые трико могли бы решить сразу две проблемы: с одной стороны, они не возбуждают, а значит, потенциально могли бы уменьшить количество половых контактов; с другой стороны, они сокращают шансы бактерий на выживание во время стирки. Если к тому же еще регулярно опорожнять мочевой пузырь (что препятствует расселению в нем бактерий) и сбалансированно питаться, то пузырь должен быть очень даже доволен нами.

Должен бы… Выше говорилось, что соблюдение этих простых поведенческих правил уменьшает риск получения инфекций на 30 %. Так что многим женщинам нужны дополнительные меры для предотвращения повторяющихся воспалений мочевого пузыря.

Прививка для мочевого пузыря и кое-что еще

Да, вы правильно прочитали заголовок. Уже существует вакцина, применяющаяся при частых воспалениях мочевого пузыря, а точнее говоря, их даже две. Принцип схож с другими вакцинами, будь то прививка от свинки, кори или краснухи. Сначала в организм вводят ослабленных или мертвых возбудителей. Они не в состоянии вызывать какие-либо заболевания, но наш организм распознает их как потенциальных врагов и формирует живучие защитные клетки. И если в какой-то момент организм подвергнется вторжению настоящих бактерий или вирусов, то у иммунной системы уже будет наготове армия, и натиск будет отражен. Для мочевого пузыря на данный момент есть вакцина в форме таблеток, содержащих различные ослабленные штаммы бактерии E. сoli – главного возбудителя воспалений мочевого пузыря. Действующее вещество другой вакцины содержит прочие мертвые вирусы, носящие сложные названия типа M. morganii, P. mirabilis или E. faecalis. Чтобы ввести этот коктейль в организм, необходимо несколько уколов в мышцы, как, например, при прививке против столбняка. Усилия полностью себя оправдывают, поскольку в ходе медицинских исследований такая стимуляция иммунной системы показала хороший результат: инфекции мочевых путей отступают.

Мы уже узнали, что возбудителям болезни надо закрепиться на слизистых оболочках, иначе их запросто смоет. Наш главный противник – E. сoli – цепляется к молекулам сахара в клетках на поверхности мочевого пузыря, точнее говоря, к маннозе, родственнице всем известной глюкозы. Этот механизм используют еще в одном методе профилактики воспалений мочевого пузыря. Если ввести в организм маннозу, она тоже будет естественным путем попадать в мочевой пузырь. Если в пузыре скопились бактерии, которые пытаются там закрепиться, они будут наталкиваться на эти свободные частицы маннозы и цепляться к ним, а не к слизистой мочевого пузыря. Теперь они привязаны к частичке маннозы, как к док-станции, и выводятся вместе с ней при следующем мочеиспускании. По крайней мере, так оно выглядит в теории. Мы тут, разумеется, говорим о профилактике. Если бактерии уже зацепились, то этот аттрактант уже не подействует. Кстати, подобным эффектом обладает сок или экстракт клюквы. Точно неизвестно, каким образом клюквенный настой предотвращает закрепление бактерий, и ученые все еще ищут правильную дозировку. Но определенное воздействие он, по всей видимости, оказывает и в любом случае вреда уж точно не нанесет.

Если и эти уловки не увенчались успехом, то, увы, придется все же обращаться к антибиотику, чего, вообще-то, хотелось бы избежать, чтобы не генерировать резистентные бактерии. Есть еще одно средство для сложных случаев – определенные препараты, которые принимают непосредственно после полового акта или – в более низких дозах – ежедневно.

Как вы увидели – или, вернее сказать, прочитали, – с мочевым пузырем дело непросто, к тому же и недешево. В США ежегодные расходы населения на лечение цистита оценивают в два миллиарда долларов.

В общем, при повторяющихся воспалениях обязательно посетите уролога.

Камни в мочевом пузыре

Вероятно, все слышали о камнях в почках, с ними мы еще познакомимся поближе. А вот камень мочевого пузыря менее известен, хотя размерами часто бывает куда более внушителен, чем его сосед.

Почечный камень на своем пути вниз, к выходу, может обратиться в камень мочевого пузыря – по сути, это лишь еще один вид его происхождения.

Кстати! Наверное, многим из вас уже когда-то приходилось находиться в позиции при камнесечении (не путать с устойчивым боковым положением из курса по оказанию первой помощи). Это поза, которую человек принимает, сидя на гинекологическом кресле; ее также приходится использовать в кабинете уролога или проктолога (да, проктологу приходится сталкиваться с еще большими имиджевыми проблемами, чем мне). Название, связанное с камнесечением, возникло в Средние века, когда камни из пузыря удаляли через разрез вдоль промежности (это область между анусом и яичками или вагиной); во время операции человек вынужден был находиться в определенной позиции. В те времена пациента одурманивали не наркозом, а изрядным количеством алкоголя. Но похмелье на следующий день было ничто по сравнению с проблемами в процессе заживления ран и уж тем более со смертельным исходом, которым процедура нередко заканчивалась. Эту грубую операцию проводили довольно часто, поскольку в прошлом камни в мочевом пузыре были весьма распространенным явлением из-за неполноценного питания с большим количеством зерновых культур в рационе. По этой же причине в развивающихся странах и сегодня все еще крайне много случаев этого заболевания.

В современной Германии оно в меньшей степени связано с питанием, чаще заболевание является следствием недостаточного опустошения мочевого пузыря, что, в свою очередь, может быть обусловлено заболеваниями простаты или неврологическими недугами, такими как рассеянный склероз и поперечный миелит. Причиной могут быть и чужеродные тела в мочевом пузыре; к ним привязываются твердые элементы мочи, и затем на этом фундаменте вырастают камни. Таким чужеродным телом может стать, например, урологический катетер для мочевого пузыря. Еще одна возможная причина – частые инфекции мочевыводящих путей: состав мочи изменяется на благоприятный для образования камней.

В наши дни камни в пузыре удаляют довольно просто: их дробят инструментом, который подводится к камню через эндоскоп, вводимый через мочеиспускательный канал. Лишь в редких случаях, когда камни очень большие или их очень много, показана открытая операция. Но ее проводят не в промежности, как раньше, а через маленький разрез в нижней части живота. И не волнуйтесь: какой бы метод ни выбрали, алкоголем нынче уже не обезболивают, по крайней мере когда операцию проводят под наркозом.

Чтобы предотвратить дальнейшее образование пренеприятных камней в мочевом пузыре, важно, разумеется, исключить вышеупомянутые причины. Как правило – и это общее место для большинства урологических проблем, – помогает обильное питье, по два-три литра в день, поскольку чем менее концентрирована моча, тем более неподходящие условия для отложения ее твердых компонентов.

Урологический катетер

Катетер в этой книге уже неоднократно упоминался, но все ли представляют, что это такое?

Катетер применяется во многих областях медицины; грубо говоря, это трубка, которую вводят в организм или в какой-то его орган. Простое приспособление для введения препарата в вену называется, к примеру, внутривенным катетером. Широко известен сердечный катетер. С его помощью кардиолог может обследовать сердечные сосуды и даже налаживать их работу, подбираясь к ним через сосуд в паховой области.

Когда говорят о катетере в урологии, имеется в виду трубка, которую проталкивают по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, и служит она чаще всего для отведения мочи. Если есть необходимость оставить катетер в пузыре на продолжительное время, то его надо закрепить. Для фиксации на верхнем (дистальном) конце трубки располагается маленький баллончик, который заполняется жидкостью, как только эта часть катетера окажется внутри мочевого пузыря. Благодаря этому трубка из пузыря не выскользнет. На другом конце можно закрепить пакет, чтобы собирать в него мочу из мочевого пузыря – подобно тому, как под жёлобом для стока дождевой воды ставят бочку. Также в катетере есть канал для наполнения и слива жидкости из баллончика, который находится на противоположном конце. Все это, следует признать, сложновато звучит на словах, но, если мы с вами встретимся как-нибудь на лекции, я принесу с собой наглядный образец.

Казалось бы, катетер был бы весьма кстати, если вы идете в оперу, на фестиваль или собираетесь принять участие в долгом карнавальном шествии. Но большинству пациентов чужеродное тело, извивающееся по мочеиспускательному каналу по направлению к пузырю, доставляет неприятные ощущения, и они хотят, как можно скорее избавиться от неудобной силиконовой трубки. Ну, по крайней мере, трубки в нынешние времена производятся из синтетических материалов, а не из металла, как раньше. Мочевые катетеры бывают разной конструкции, а модели различаются прежде всего диаметром и формой острия. Так, если катетер предстоит вводить через мужской мочеиспускательный канал, то лучше всего это получится, если острие будет немного загибаться наверх. Кстати, диаметр катетера указывают в единицах, обозначаемых Ch, что значит «по Шарьеру»[30]. Три единицы по Шарьеру составляют один миллиметр. Запоминать это не обязательно, но, если вам приведется лежать в приемном отделении «Скорой помощи» и слышать, как кто-то говорит: «Не, давай лучше 26-й», не пугайтесь, речь идет о катетере диаметром 8,7 миллиметра.

В каких же случаях необходимо это приспособление? Чаще всего постоянный катетер требуется пожилым людям по анатомическим причинам в случае недержания или других нарушений мочеиспускания. Поскольку постоянно находящаяся в мужском мочеиспускательном канале трубка может приводить к раздражениям и осложнениям, иногда ее проводят через брюшную стенку. Для этого мочевой пузырь пунктируют между пупком и промежностью и помещают туда катетер. Он также может потребоваться и в других областях медицины при проведении длительных операций, до тех пор, пока пациент не сможет самостоятельно ходить в туалет. А после урологических операций на пузыре такая трубка необходима, чтобы дать пузырю возможность и время залечиться. Бывают и такие обстоятельства, при которых случается задержка мочи – тогда пациенты вообще не могут мочиться, но об этом подробнее я расскажу в разделе о простате. Для этих пациентов катетер – истинное спасение. Но следует заметить, что срочные показания, при которых есть возможность моментально облегчить состояние простейшими средствами, в некотором смысле удача. Перейдем же к печальной теме и поговорим о случаях, когда дело обстоит совсем иначе.

Рак мочевого пузыря

Поскольку урология – это не только веселые истории о пенисе и поскольку я не намереваюсь обходить стороной какие-либо темы, то о раке мочевого пузыря никак не умолчать.

Как же можно заметить этот вид рака? Примерно в 80 % случаев первый симптом – это макро- или микрогематурия. В первом случае моча из-за крови становится красной, и человек относительно быстро замечает, что что-то не в порядке. Микрогематурию можно заметить разве что по тестовым полоскам или благодаря лабораторному анализу мочи. При этом диагноз «кровь в моче» не обязательно указывает на рак. Вспомните, при воспалении мочевого пузыря кровь тоже может окрасить мочу, то же и при камнях в почках или мочевом пузыре, и примерно в 50 % случаев причин такого кровоизлияния вообще не находят. И все же кровянистую мочу надо в любом случае обследовать, ведь, разумеется, за этим симптомом может скрываться злокачественное заболевание.

Давайте еще коротко остановимся на цвете мочи. Иногда пациенты по телефону сообщают о том, что обнаружили в ней кровь. И тогда, конечно же, трудно судить, есть ли необходимость обращаться в «Скорую помощь».

В большинстве случаев я могу со спокойной совестью развеять страхи многих пациентов: риска истечь кровью нет. Дело в том, что содержащийся в крови гемоглобин не только транспортирует кислород, но и является сильным красным пигментом, так что даже малого количества гемоглобина достаточно для окрашивания. Чтобы выяснить, насколько серьезно положение, я расспрашиваю, на что смахивает окрашенная моча: это насыщенный цвет бордо, или пино нуар, или скорее легкое розовое вино? О винах почти каждый имеет хоть какое-то представление, и если звучит ответ «бордо», то я прошу немедленно явиться на прием. От жителей Рейнланда иногда приходится слышать в ответ: «Дружище, да я же пью только кёльш!»[31] Со мной не пройдет, я умею подстраиваться. Если цвет мочи похож на цвет этикеток двух самых известных сортов кельнского пива, я также советую срочно явиться к врачу.

Коварство присутствия крови в моче в том, что она может быстро снова исчезнуть. Вообще-то, это хорошо, но тогда, если кровоизлияние было вызвано раком мочевого пузыря, а никаких мер не было принято, опухоль может беспрепятственно расти дальше. Поэтому у меня есть настоятельная просьба: заметив раз, что моча красная, притом что вы до этого не налегали на свеклу, непременно запишитесь на прием к урологу. Иногда рак мочевого пузыря случайно обнаруживают при ультразвуковом обследовании, ведь он легко распознается именно при наполненном пузыре. Для верности вам потом еще, скорее всего, назначат цистоскопию, и если подозрения подтвердятся, то направят в больницу на операцию.

Прежде чем мы отправимся туда, давайте выясним, как вообще возникает рак мочевого пузыря. Одним из самых серьезных факторов риска является курение, что многих удивляет, потому что с табаком связывают прежде всего рак легких. Понятно, что ядовитое зелье попадает прежде всего в легкие, но организм абсорбирует находящиеся в нем вещества, иначе никотин не давал бы вообще никакого эффекта и курение имело бы еще меньше смысла. В зависимости от дозы никотин действует стимулирующе, и в значительной степени именно он вызывает сильную зависимость, но сам по себе не является причиной рака. Рак вызывают находящиеся в табачном дыме амины; они содержатся также в красках и лаках. По этой причине рак мочевого пузыря в некоторых случаях считают профессиональным заболеванием. Кроме того, опухоли мочевого пузыря могут возникать после облучения нижнего отдела живота в ходе терапии какого-либо другого ракового заболевания. Обсуждается также возможная причастность хлорсодержащей питьевой воды и содержащихся в ней следов мышьяка. А вот употребление заменителей сахара, которые раньше связывали с канцерогенным риском, теперь, напротив, не вызывает опасений в отношении заболевания мочевого пузыря. Поверьте, я знаю, как трудно отказаться от курения, но от этой привычки действительно стоит избавиться, и не только из-за возможности возникновения рака.

Чтобы лучше понять различные формы опухолей в мочевом пузыре, давайте вспомним, что он состоит из слизистой оболочки с пролегающим под ней мышечным слоем. Чем глубже опухоль врастает в мышечный слой – и уж тем паче если она разрастается еще шире, – тем хуже будет медицинское заключение. По счастью, в большинстве случаев опухоль ограничивается слизистой. На рисунке подобный экземпляр изображен внизу слева. Далее по часовой стрелке вы видите опухоли, все более разрастающиеся в глубину и ширину. Последняя из них достигает даже другого органа – простаты.

Наряду со степенью разрастания опухолей в глубину большое значение имеет также их агрессивность; существует соответствующая классификация. Агрессивность исследуют при всех видах рака, она указывает на степень перерождения. Чем меньше раковая клетка похожа на нормальную ткань, тем она агрессивнее. Пока, к сожалению, надежных лабораторных тестов или методов рентгенологического исследования не придумали. Единственная возможность – операция на мочевом пузыре, который в любом случае подлежит удалению из организма. Ее проводят в больнице под спинальным или общим наркозом. Перед этим в мочевой пузырь вводят жидкость, которая должна подействовать до операции (как вы уже наверняка догадались, вводят ее через катетер) – отложиться на вызывающих подозрение раковых клетках, чтобы при определенном освещении во время оперативного вмешательства их можно было лучше рассмотреть. Этот свет похож на ультрафиолетовый луч на дискотеке или на фонарик из телерепортажа о проверке в гостинице, когда им исследуют постель на предмет пятен. С помощью этого света можно обнаружить и удалить раковые образования, которых в ходе обычной цистоскопии не заметить.

Во время операции по мочеиспускательному каналу проводят (как и в случае установки катетера) металлическую трубку. Теперь по трубке можно подвести камеру и различные рабочие инструменты. После тщательного обследования пузыря под обычным и специальным светом хирурги принимаются за подозрительные образования. Их подцепляют специальной электрической петлей, которая входит в больные ткани, как разогретая ложка в масло. Простите, но опять сравнение из области кулинарии. Важно удалить как можно больше раковых клеток, но с минимальными повреждениями для стенки пузыря, то есть так, чтобы его не продырявить. Посмотрев на рисунок на странице 155, можно себе представить, что при некоторых глубоко вросших новообразованиях это далеко не просто. После операции устанавливают катетер и оставляют его в пузыре минимум на один день, чтобы выводить поступающую мочу из пузыря и дать ему время на заживление. При наполненном мочой пузыре велика опасность, что стенка на месте операции истончится и надорвется. Иногда в пузыре образуются маленькие дырочки, и тогда катетер надо оставить на более долгое время: дырочки в этом случае сами по себе закроются.

Взятые образцы тканей направляют на патологический анализ, врач-патолог рассматривает их под микроскопом и делает вывод, насколько глубоко опухоль вросла в пузырь, а также оценивает степень ее агрессивности – эти показатели определяют дальнейшее лечение и прогнозы. Результат патологического анализа бывает готов через день-два. Хотя оперирующий хирург может сразу оценить глубину опухоли и дать прогноз, но это будет довольно грубая оценка, а пациенту предпочитают сообщать только проверенную информацию.

Итак, к настоящему моменту мы рассматриваем опухоль, которая с большой вероятностью является злокачественной, и имеем представление, насколько глубоко она вросла в пузырь.

Поверхностные раковые опухоли мочевого пузыря позднее могут возникать заново, то есть у них высокая частота рецидивов; поэтому непосредственно сразу после операции пациенту могут провести местную химиотерапию. В отличие от классической химиотерапии она воздействует локально, то есть в пузыре. При некоторых показаниях – например, если опухоли еще не проникли в мышечный слой, но были очень близки к тому – могут быть назначены повторные сеансы локальной химиотерапии, которые проводятся амбулаторно. Но все по порядку. Итак, пришло заключение врача-патолога.

Самое благоприятное из возможных заключений – поверхностная опухоль с низкой степенью агрессивности. В этом случае важно каждые три месяца после операции повторять цистоскопию, потому что раковые опухоли в пузыре могут возвращаться. К сожалению, это так, даже если они были полностью удалены и подвергнуты местной химиотерапии. Самый нехороший диагноз – опухоль высокой агрессивности, проникшая в мышечный слой и глубже. Между этими двумя заключениями возможна еще целая палитра разных комбинаций, но все они не уместятся в рамки нашего краткого урока.

Если обнаружен агрессивный, глубоко проникший рак, то одной операцией через мочеиспускательный канал, увы, не обойтись, потому что таким методом его полностью не удалить. В таком случае необходимо вмешательство, при котором мочевой пузырь целиком удаляется и заменяется частью кишечника. У молодых здоровых пациентов в ходе очень трудоемкой операции часть кишечника, сформированную в пузырь, перемещают на место мочевого пузыря. Впрочем, для медиков «молодой и здоровый» – это широкое понятие. Таковыми могут оказаться и 70-летние мужчины без серьезных перенесенных заболеваний. После операции важно очень четко отслеживать определенные показатели крови, поскольку кишечник, по сравнению с мочевым пузырем, абсорбирует больше веществ, в том числе и те, которые нужно отводить. Конечно же, в ходе операции хирурги стараются сохранить сфинктеры под мочевым пузырем, с тем чтобы позднее пациент не мучился от недержания. При некоторых показаниях эта трудоемкая операция с пластикой мочевого пузыря, или с вживлением искусственного, невозможна – иногда из-за плохого состояния пациента или из-за качественных показателей самой опухоли. Пузырь в таком случае все равно удаляют, а мочу по искусственно созданному отводу направляют из брюшной полости в специальный мешок.

В самом неблагоприятном случае рак мочевого пузыря дает метастазы. Тогда показана агрессивная химиотерапия, однако она не всегда может победить рак.

Наряду с сердцем мочевой пузырь – мышца, выполняющая, наверное, одну из самых важных задач в человеческом организме, и поэтому она должна всегда оставаться работоспособной. Хотя многие заболевания мочевого пузыря не опасны для жизни (исключение составляют серьезные воспаления и рак), они могут существенно ухудшить качество жизни пациента. Больше всего неприятностей доставляет недержание, о котором мы поговорим в следующей главе.

Недержание мочи

Недержанием мочи страдает гораздо больше людей, чем раком мочевого пузыря, и оно доставляет порой ужасные мучения. Особенно ему подвержены пожилые женщины; у них с возрастом область вокруг мочеиспускательного канала теряет упругость, и канал как бы растягивается. Ведь для континенции – способности контролировать мочеиспускание – в женском организме особенно важно взаимодействие всех компонентов системы: сфинктера, мочевого пузыря, диафрагмы таза, мочеиспускательного канала.

Урологи различают две основные формы недержания. Во-первых, это стрессовое недержание мочи, при котором, как видно уже из самого названия, протекания мочи случаются непроизвольно, например при физическом напряжении. На ранней стадии это может происходить при поднятии тяжестей, при кашле или во время подъема по лестнице. В более серьезных случаях моча может подтекать при небольших движениях или даже в состоянии покоя. Разумеется, все содержимое мочевого пузыря при этом не выливается, но даже небольшие протечки могут очень сильно беспокоить. Факторы риска такого заболевания у женщин – возраст, вагинальные роды и лишний вес. Мужчины от стрессового недержания мочи страдают чаще всего вследствие удаления простаты.

Во-вторых, императивное недержание мочи. Его причиной может быть, к примеру, сверхактивность мускулатуры мочевого пузыря. Вам это наверняка знакомо: когда сами по себе подергиваются мускул или глазное веко; примерно то же происходит и с мышцами мочевого пузыря. Нервные заболевания и проблемы с головным мозгом также могут сказываться на их функционировании. Что логически понятно, стоит только представить сложные алгоритмы взаимодействия пузыря, микционного центра, спинного и головного мозга. Примеры таких заболеваний – болезнь Паркинсона или рассеянный склероз. Наряду с этими основными формами – стрессовым и императивным недержанием мочи – есть множество промежуточных вариаций.

При обеих формах недержания прежде всего важно знать точную степень заболевания. Помимо информации об общих недугах, перенесенных операциях или родах, мы узнаем у пациента, насколько тяжело он страдает. Для некоторых не составляет большого труда по четыре раза на дню менять прокладки, а некоторым неприятна каждая протекшая капля. Для уролога дневной расход прокладок – это первое указание на степень тяжести недержания. Чтобы точно ее определить, есть тест: пациенту ставят свежую прокладку и при определенной наполненности пузыря просят его проделать различные упражнения, после чего прокладку взвешивают и смотрят, сколько в ней мочи.

Очень информативный метод – это протокол диагностики недержания, в котором точно фиксируются объем выпитой жидкости, время посещения туалета и обстоятельства, при которых проявлялось недержание. Другие методы диагностики, такие как измерение давления в мочевом пузыре, дают еще более точную информацию. Важно также провести анализ мочи и цистоскопию, чтобы исключить другие причины. Например, мочевой пузырь может быть чрезмерно восприимчив к инфекциям и из-за них раздражаться быстрее нормы.

Лечение стрессового недержания мочи начинают с профессиональной гимнастики для укрепления мышц тазового дна, эстрогенного лечения влагалища и, если возможно, со снижения веса пациентки. Если это не помогает, назначают соответствующие медикаменты или делают операцию, в ходе которой подтягивают область таза и мочеиспускательный канал. Можно даже установить искусственный сфинктер: на канал накладывают манжету, которая посредством особого механизма нагнетается под кожей. В надутом состоянии манжета плотно прилегает к мочеиспускательному каналу, и тогда пузырь непроницаем, а если спустить жидкость в манжете, то моча сможет протекать. Подобным образом устроен и протез пещеристого тела, с которым мы уже познакомились.

В случае императивного недержания, то есть когда оно связано с неврологическими заболеваниями, важно лечить именно их, насколько это возможно. Вместе с тем есть медикаменты, снижающие сверхактивность мускулатуры мочевого пузыря. И еще есть средство, которым в салонах красоты разглаживают морщины. Конечно, я о ботоксе. Его тоже можно ввести в мышцы мочевого пузыря и таким образом иммобилизовать его. Однако, как и с морщинами на лице, эффект не вечен. Через определенное время процедуру придется повторить. Еще при этом важно не парализовать мочевой пузырь полностью, иначе эффект будет противоположным – из пузыря ничто не вытечет.

Пациенты, страдающие от вялого или обездвиженного мочевого пузыря, могут опорожнять его, регулярно спуская мочу самостоятельно через катетер. В этом методе меньше риска подхватить инфекцию, чем с катетером, установленным на длительный срок; но долгосрочный катетер часто бывает последней возможностью, особенно при недержании в старческом возрасте. Вы еще помните, как работает это устройство? Если нет, то лучше сразу вернуться и перечитать. А мы с вами встретимся в следующем разделе.

На заметку

• Курение вызывает рак мочевого пузыря.

• Против воспалений мочевого пузыря существует прививка.

• Мочевой пузырь – это мышца.

• Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут быть очень разными по степени агрессивности.

• Если мочевой пузырь подлежит удалению, то из куска кишечника можно сформировать новый.

• Бросайте курить. (Фолькер, к тебе это тоже относится!)

Имя – Почка

Размер – 11 см в длину, 6 см в ширину, 3 см в глубину

Цвет – Красно-бурый

Вес – 120–200 г

Профессия – Работаю в сфере производства мочи

Хобби – Гормоны

Любимое блюдо – Любые блюда с фасолью и маринованные почки на ярмарочной неделе

Семейное положение – Живу отдельно от второй почки

Лучшие друзья – Почка справа, селезенка слева

Что я не очень люблю – Рак, бактерии и некоторые лекарства… И еще когда холодно

Как у вас с финансами – Ну очень богата

Любимая песня – Drink doch eine met («Выпьем же по одной»)

Девиз – Пей по 3 литра в день и забудь об урологе

В начале этой книги говорилось, что всеми частями организма, вступающими в контакт с мочой, занимается уролог. Что касается почки, то тут дело несколько сложнее. Разумеется, она играет главную роль в блокбастере под названием «Производство мочи». Но в то же время этот орган выделения берет на себя много ролей второго плана. Так, например, почка производит вещество, которое стало злым роком для многих спортсменов, – эритропоэтин, более известный как ЭПО. Этот гормон стимулирует кроветворение, активизирует процесс образования красных кровяных телец (эритроцитов). Парочка-другая дополнительных эритроцитов не помешала бы человеку, восходящему на Альп-д’Юэз или участвующему в соревнованиях по триатлону на длинную дистанцию. И вот какому-то находчивому спортсмену (или тренеру) пришла в голову идея для повышения результативности вколоть себе (или своему подопечному) искусственно произведенный ЭПО. Но медики научились отличать в анализе мочи искусственное вещество от эндогенного гормона – мошенничеству, казалось бы, пришел конец. Тогда некоторые пройдохи додумались перед соревнованиями вводить себе через канюлю собственную законсервированную кровь. Между взятием крови и ее введением под кожу должен быть определенный временной промежуток, достаточный для образования новой крови, с тем чтобы в организме ее стало больше, а с ней и кислорода. Кровяной допинг – так это называется. Заборы аутологичной крови иногда практикуются перед большими операциями во избежание трансфузии инородной консервированной крови. Хотя такие консервы в наши дни подвергаются очень серьезной проверке, минимальный риск инфекции все же остается. Вместе с тем искусственный ЭПО находит и разумное с медицинской точки зрения применение: например, для лечения малокровия у пациентов с ограниченной функцией почек.

Помимо эритропоэтина, почка производит также и другие гормоны, в том числе кальцитриол, необходимый для образования витамина D. Строго говоря, витамин D никакой не витамин, потому что он образовывается в коже под влиянием ультрафиолетового излучения. По определению же, витамины – это вещества, которые организм сам производить не может, и они должны поступать с пищей, как, например, витамин С. Впрочем, организмы многих животных могут сами его образовывать, что означает, что для них он тоже вовсе не витамин. Исключение составляют морские свинки и люди (запомните на случай участия в телевикторине, там может быть такой вопрос).

Образуемый почкой кальцитриол играет важную роль в росте костной ткани; также предполагают, что он защищает от определенных видов раковых заболеваний. Еще один гормон, производимый почкой, – ренин. В его задачи входит регулирование кровяного давления – тоже далеко не маловажное дело.

Прежде чем обратиться к прямой задаче почки – образованию мочи, давайте посмотрим, как она выглядит.

На рисунке ясно видно, что почка состоит из многих маленьких почек, которые с течением времени развились в единый орган.

У почки есть корковый слой (он с краю, обозначен черным) и мозговое вещество (оно обозначено белым). Мозговое вещество почки имеет пирамидальную форму, верхушки пирамиды при этом направлены внутрь, к лоханке (она окрашена серым цветом). В коре почки находятся почечные тельца (Glomerulus), которые фильтруют кровь, а хитроумная система канальцев, проложенная в мозговом веществе почки, уводит кровь к почечной лоханке, и оттуда уже выходит готовая моча.

Поскольку между кровью и мочой огромная разница, взять хотя бы цветовое различие, то в этих канальцах должно происходить что-то сложное и важное. Так что давайте начнем с самого начала.

Сперва жидкость, которую мы потребляем в течение дня, через тонкий кишечник попадает в систему кровообращения. Заметьте, мы потребляем жидкость не только с напитками, но и с твердой пищей. О том, как это все в кишечнике происходит, следует, наверное, целую книгу написать…

Через систему кровообращения жидкость вместе с растворенными в ней веществами попадает к органам, которые отфильтровывают из крови те ее составные части, которые им могут понадобиться. В свою очередь, органы отдают в кровь отходы от процесса обмена веществ – мочевину (карбамид). В определенный момент пути по организму кровь достигает и почек. Сердце так часто прокачивает курсирующие в организме шесть литров крови через почки, что за сутки они пропускают через себя примерно 1500 литров. Как садовый пруд: вода – это наша кровь, насос – это сердце, а фильтр – почки. И действительно, почки состоят из огромного количества крошечных фильтров – почечных телец.

Этих крошечных единиц – почечных телец и последующих за ними канальцев (вместе они называются нефроном) – в каждой почке примерно один миллион. Вообще-то, общее количество нефронов у всех людей очень разное и, помимо прочего, зависит от веса при рождении, вот почему у недоношенных детей на всю жизнь сохраняется немного повышенный риск почечных заболеваний.

Поначалу из всей поступающей в почечные тельца крови фильтруется примерно 20 %. Фильтры не пропускают более крупные составные части крови, в том числе красные кровяные тельца, и они вместе с нефильтрованными 80 % отправляются в следующий круг кровообращения.

Таким образом, жидкость, которая теперь осталась в системе канальцев, уже больше не красная. Наряду с уже упомянутыми красными кровяными тельцами в почки не попадают крупномолекулярные вещества, которые организму еще потребуются, например, протеины. Более мелкие составные части, такие как мочевина и другие продукты распада, а с ними и важные вещества – минералы (к примеру, натрий и калий) и аминокислоты – проходят через фильтры, хотя организму еще могут понадобиться. В отличие от садового пруда это не замкнутый круговорот, и в конце концов с мочой должна уводиться жидкость, а не еще пригодные вещества.

Этим занимается уже система канальцев. Организм возвращает себе вещества, которые ему еще нужны, – воду и минералы. Так что посредством этой системы почка попутно регулирует минеральный баланс. Почти у самого конца внутренней системы канальцев, в собирательной трубке, происходит дополнительная тонкая «настройка» и регулируется кислотно-щелочное равновесие. Дальше путь мочи лежит в почечную чашку и затем в почечную лоханку. Наконец, она по мочеточнику добирается до мочевого пузыря и оттуда выводится.

И вот, описав все эти сложные процессы, я должен вам кое в чем признаться: нас, урологов, они, собственно говоря, мало интересуют. Как функционирует почка, что происходит, когда ее функции ограничены и дело доходит до почечной недостаточности, – всем этим занимаются другие специалисты, врачи общего профиля. Среди них, в свою очередь, есть еще «специальные специалисты» – нефрологи, занимающиеся исключительно функцией почек. И все же урологам, как и представителям других медицинских дисциплин, конечно же, надо иметь определенное представление о деятельности этого органа.

Так что можно сказать, что почки – это междисциплинарные органы. Они располагаются примерно на уровне 11–12-го ребра, правая почка – рядом с печенью, левая – рядом с селезенкой. Легкие и кишечник тоже недалеко. Точное месторасположение почек может сильно различаться. Они могут находиться в малом тазу, а бывает, что их заносит аж в грудную клетку, но, правда, такое наблюдается очень редко. У некоторых людей с рождения только одна почка, а у некоторых с одной стороны она удвоена, то есть такие пациенты могут пользоваться услугами в общей сложности трех органов. Если вас когда-то спросят, что такое подковообразная почка, отвечайте: это две почки, слившиеся друг с другом нижними основаниями. Все эти варианты скорее исключения и в большинстве случаев не нуждаются в лечении, если нет никаких жалоб.

Ну а теперь нам предстоит познакомиться с классическим случаем, при котором пациент попадает в урологию, хотя иногда и обходными путями.

Мочевые камни

Пациентка 37 лет долгое время жаловалась на тянущую боль с правой стороны. Иногда боль чувствовалась в спине и могла отдавать в нижнюю часть живота. Лечащий врач обследовал ее, но причину недомогания установить не смог. Ультразвуковое обследование тоже никаких открытий не принесло. Анализ мочи показал небольшое количество крови – микрогематурию. Это означает, кровь невооруженным глазом не увидеть, она обнаруживается при лабораторном исследовании или на тестовой полоске. Однако результат мог быть искаженным, потому что у женщины в тот момент как раз была менструация. Так что лечащий врач, основываясь на том, что в тот день боль сильно отдавала в спину, направил ее к ортопеду. После некоторого ожидания – здесь я имею в виду не часы, проведенные в очереди к врачу, а недели до назначенного приема у ортопеда – она пришла к врачу. Там она узнала, что причина недомогания точно не позвоночник. Ортопед посоветовал обратиться к гинекологу, поскольку боли чувствовались внизу живота. Гинеколог тоже не смогла найти причину боли, и пациентку с подозрением на острый аппендицит направили в ближайшую больницу. Там после хирургического отделения, где исключили аппендицит, ей пришлось еще раз пройти полное терапевтическое и ортопедическое обследование. Причину жалоб так и не нашли, и в конечном итоге пациентка оказалась в нашем урологическом отделении: в моче снова обнаружилась кровь. После короткого обследования, беглого взгляда на лабораторные показатели – их было в избытке, спасибо коллегам за предварительно проделанную работу – и ультразвукового обследования был поставлен предположительный диагноз: правосторонний камень мочеточника. Для верности в рентгенологическом отделении сделали еще компьютерную томографию, которая подтвердила подозрения.

Прежде чем последовать за нашей пациенткой, давайте подробнее посмотрим, что такое почечный, или, выражаясь в более общем смысле, мочевой, камень. Начнем с того, где он появляется, то есть с локализации. Классический вариант – камни в почках, но они также могут образовываться на протяжении всего мочеточника. У него – длинной тонкой трубки из мышц и слизистой оболочки, которая соединяет почку и мочевой пузырь, – от природы есть три узких места. Первое находится довольно близко к почке, там, где мочеточник выходит из почечной лоханки. Далее мочеточник пересекается с одним кровеносным сосудом, из-за чего на полпути между почкой и мочевым пузырем возникает второе узкое место. Незадолго до входа в мочевой пузырь находится узкое место номер три. Это три излюбленных места расположения мочевых камней, которые затем начинают доставлять человеку серьезные неприятности, но подробнее об этом позже.

Почечные камни образуются, как следует уже из самого названия, в почках. Толчком к их появлению могут стать неправильное питание, наследственная предрасположенность, повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей или заболевания, вызванные нарушением обмена веществ. Поскольку мочевые камни образовываются по разным причинам, они могут состоять из разных веществ. Но почти 80 % всех камней содержат высокую долю кальция. Есть и состоящие из мочевой кислоты, и из смеси аммония, фосфата и магния – струвитные (они возникают вследствие инфекций мочевыводящих путей). Наряду с основными формами в мочевыводящих путях может возникать еще множество прочих, реже встречающихся видов камней.

Их образование объяснить довольно просто. Традиционно это происходит так. В моче превышается концентрация какого-либо вещества, которое обычно в ней наличествует в растворенном виде; вид камня как раз зависит от того, что это за вещество. В какой-то момент оно теряет способность растворяться, и образуются кристаллы. А к этим кристаллам могут затем примыкать частички прочих веществ. В какой-нибудь научно-популярной телепередаче на этом месте взяли бы стакан с водой и растворили бы в нем несколько ложек соли. Если добавлять все больше соли, то с какого-то момента соль уже не растворить помешиванием, и тогда образуется осадок. В этот момент достигнут предел растворимости. В нашем организме это происходит немного сложнее, поскольку в процессе участвуют не только вода и соль, свои роли играют и такие факторы, как, например, значение рН.

Вернемся к примеру со стаканом воды. Соль на донышке легче всего растворить добавлением воды. Так происходит и в нашем организме: тот, кто страдает от периодически возникающих камней в почках, должен пить больше воды. Примерно столько, чтобы на выходе по мочевому тракту выделялось более двух с половиной литров. Поскольку определенное количество жидкости выходит через другие органы, то этот объем не равняется количеству выпитой жидкости. Вспомните о конденсационной влаге из легких, которая ежедневно омывает ваши очки, о слезе, капающей с кончика носа, или о поте, который выходит через вашу кожу. Добавьте к этому жидкость, содержащуюся в вашем стуле. Только через легкие и кожу взрослый человек выделяет примерно литр жидкости – в день, разумеется. Выпивая ежедневно по три литра, вы себя в целом обеспечите необходимой влагой. В некоторых случаях, например при наследственных заболеваниях, существует необходимость пить и ночью во избежание возникновения почечных камней.

Вы, наверное, замечали, что по утрам моча обычно более интенсивного желтого цвета, чем позднее в течение дня. Дело в том, что ночная моча более концентрированная, поскольку ночью человек потребляет меньше жидкости и организм снижает ее выделение. Но, несмотря на это, организм все равно хочет избавляться от ненужных ему веществ. Чем более концентрированная моча, тем больше опасность образования камней. Желтый цвет мочи, кстати, обусловлен урохромом, значительную часть которого составляет продукт распада нашего кровяного красителя – гемоглобина. То, что деструктурированная кровь имеет желтоватый цвет, хорошо прослеживается по такому печальному явлению, как сияющее на бедре большое синее пятно, появившееся в результате неделикатного столкновения с твердым предметом. Поначалу пятно лилово-синее, затем цвет меняется – от зеленого до ядрено-желтого.

От мочевых камней хоть раз в жизни страдал почти каждый пятый житель Германии. У мужчин при этом риск заболевания выше, чем у женщин. Сначала такой камешек может быть меньше песчинки, и его может запросто смыть мочой, мы даже этого не заметим. Но он может все расти и расти, а в худшем случае даже заполнить собой всю почку. Этот нехороший вариант называется коралловидным камнем, и внешне он напоминает зеркальный гипсовый слепок внутренности почечной лоханки и почечной чашечки. Между песчинкой и камнем-слепком, естественно, есть еще много разных вариантов. Возьмем, к примеру, камень размером с булавочную головку.

Когда в один прекрасный день такой камень, зависший в почке наподобие сталактита, решает покинуть свою пещеру, его перемещение по мочеточнику у обладателя камня вызывает сильные схваткообразные боли. Может так случиться, что конкремент (еще одно название камней) закупорит мочеточник, и моча из-за этого будет скапливаться в почке. Давление в почке возрастет, и она не сможет нормально функционировать, о чем организм сообщит нам глухой болью в боку или в области спины.

Если камень засел во втором из вышеописанных узких мест, то боли будут тянуть в нижней части живота; они станут накатывать волнами и ощущаться как острые. Если камень добрался почти до мочевого пузыря и застрял там, у мужчин боль может отдаваться в яички или пенис, у женщин – в половые губы. Интенсивность боли при этом у всех разная. У некоторых чуть пощипывает, но были у меня пациентки, которые говорили, что боль сильнее, чем они испытывали во время родов.

Обнаружить камень ультразвуком очень трудно, поэтому врач начинает с внимательного обследования почки. Так можно обнаружить вызванный камнем застой мочи. Плюс к типичным болям этот признак подтверждает вероятность предположительного диагноза.

Лабораторные показатели при диагностике камней мало что дают. Хотя почечный показатель в крови, креатинин, несколько повышен – ведь из-за застоя почка не может правильно работать, – все же это не всегда указывает на камни. Креатинин – это продукт обмена веществ наших мышц, он выводится через почки. Если почки не срабатывают как надо, то уровень креатинина в крови повышается, что и показывает анализ. Чтобы это обнаружить, необходимо взять кровь и отправить ее на лабораторное исследование. И кровь в моче тоже не всегда выявляется. Вообще-то, такой камешек часто вызывает мелкие повреждения на слизистой оболочке, но не всегда.

Вспомним о пациентке, с которой начался рассказ, той самой, с длинной медицинской предысторией, ей еще делали компьютерную томографию. Этот метод уже оправдал себя для обнаружения мочевых камней; он поставляет важную информацию о местоположении и размере камня – информацию, которая позарез нужна урологу, чтобы порекомендовать подходящую терапию. Кроме того, компьютерная томография поможет обнаружить и другие причины жалоб, если предварительный диагноз оказался ошибочным. И такое случается, даже с урологом.

Мочевые камни бывают самых разных видов и размеров и могут располагаться во множестве мест, и существует столь же много разных способов избавиться от них. В качестве первого примера возьмем камень нашей пациентки. Компьютерная томография показала, что его размер четыре миллиметра и что он почти проник в пузырь. По данным лабораторного исследования не было никаких отклонений от нормы, и боли были еще умеренные. Результаты последовавшего затем УЗИ тоже были в норме, в частности, они не показали обструкции мочевыводящих путей, которая могла бы повредить почке. Вполне вероятно, что маленький тиран смог сам проскользнуть в мочевой пузырь. Так что пациентке дали противовоспалительное обезболивающее и медикамент, расслабляюще воздействующий на мочеточник. Если камень пробрался в пузырь, тогда он без дальнейших проблем выберется по мочеиспускательному каналу в унитаз. Не путайте: по мочеточнику моча попадает из почки в мочевой пузырь, а путь из пузыря наружу лежит через мочеиспускательный канал, диаметр которого намного больше, чем у мочеточника.

Если камень засел выше и если он больше размером, то у пациента чаще всего очень сильные боли и камень удаляют в ходе небольшой операции, обычно под общим наркозом. В ходе операции в мочеточник добираются эндоскопом через мочеиспускательный канал и пузырь. Помимо маленькой камеры, в эндоскопе есть и другие каналы; по ним посредством своего рода мини-зажимов камни захватывают, а затем удаляют. Если камень для этого велик, то его предварительно измельчают лазером или щипцами, а после удаляют осколки. Этот способ называется уретрореноскопией, и по сути это эндоскопия мочеточника, то есть процедура зеркалирования.

Иногда, чтобы дать моче стечь, а почке – восстановиться, перед таким операционным вмешательством в мочеточник вводят силиконовую трубку. Поскольку мочеточник – это постоянно работающий мускул, который, чтобы продвигать мочу волнообразно, стягивается наподобие гусеницы, то такая силиконовая трубка расслабляет мускулатуру мочеточника и таким образом увеличивает его диаметр. Это особенно важно при сложных эндоскопических операциях с большими камнями, так можно минимизировать риск травмы.

В настоящее время для избавления от камней чаще всего применяют эндоскопию мочеточника. Некоторые камни можно дробить снаружи с помощью ударных волн, но, к сожалению, не со всеми камнями это срабатывает. Еще один метод: почку пунктируют снаружи и таким образом добираются до камней, щадя уязвимый мочеточник. И лишь в редких случаях почечные камни удаляют полостной операцией.

Любопытно, что в году есть определенные периоды, когда урологам чаще приходится проводить операции по удалению почечных камней. Всплеск наблюдается в летние месяцы, когда люди потребляют недостаточно воды, не учитывая повышенного выделения влаги с потом. И в месяц поста Рамадан по этой же причине очень часто выявляются камни у наших сограждан-мусульман.

Если уролог когда-нибудь попросит вас пописать через фильтр, не сочтите его за чокнутого. Это мера контроля достигнутого результата, позволяющая увидеть, действительно ли камень покинул организм. Многие пациенты дивятся, насколько мелок был их противник – некоторым он представлялся булыжником размером чуть ли не с кулак. Вышедший камень затем посылают в специальную лабораторию, где внимательно анализируют его состав; то же делают и с камнями, удаленными оперативно. Это важно для разработки индивидуальных правил поведения и питания, призванных предотвратить образование новых камней.

Помимо обильного питья, что могут еще предпринимать пациенты для профилактики почечных камней? Прежде всего улучшить свой социальный статус. Пусть это звучит странно, но, к сожалению, это так и касается множества заболеваний. Чем ниже социальный статус, тем выше риск многих болезней, в том числе и риск образования почечных камней. Получается, что богатые бедны камнями. Этому феномену есть много причин, в том числе недостаточное внимание к собственному здоровью у людей с более низким социальным статусом и ограниченный доступ к профилактическим и терапевтическим мероприятиям. Если вы ничего не можете поделать со своим социальным положением, то хотя бы откажитесь от чая, кофе, шоколада и орехов.

Кроме того, вам следует – и разве может быть иначе – сбросить лишний вес, если таковой имеется, а также обращать внимание на обмен веществ и взять под контроль кровяное давление. Что касается алкоголя, здесь дело посложнее. Во-первых, он неблагоприятно сказывается на давлении, а во-вторых, своим мочегонным действием высушивает организм, что может способствовать образованию камней. Бывает, пара кружек пива благополучно вымывает один-другой камень, но вообще-то это мало что дает пациенту, если потом образуются новые.

Даже если многие камни состоят из кальция, было бы неверным отказываться от молочных продуктов; напротив, они могут помочь в профилактике камней. Потому что наряду с кальцием в почечных камнях большая доля оксалата – вещества, встречающегося во многих растениях. Он абсорбируется через кишечник и выводится с мочой. Присутствующий в молочных продуктах кальций еще в кишечнике соединяется с оксалатом и таким образом предотвращает его переизбыток.

И, наконец, рекомендуется малосоленое питание с небольшим количеством животных белков, что попутно хорошо и для кровяного давления. Хотя эти меры не гарантируют жизни без камней, они снижают вероятность попадания в «Скорую» с почечными коликами и помогают избежать необходимости регулярно наведываться к урологу.

Говоря о почках, мы вынуждены обратиться к делам похуже, чем камни, большие и маленькие. И, как это часто бывает, серьезные проблемы вызывают поначалу меньше жалоб, чем самый крошечный камешек.

Рак почки

По сравнению с другими органами у почки есть преимущество: на случай неприятностей – повреждений, сильных воспалений или ограничения функциональности из-за камней – у нее есть напарник. Если одна почка отказала или ее удалили, на выручку придет вторая. С подобным мы уже знакомились, говоря о яичках.

Самая частая причина удаления почки – злокачественная опухоль. И снова список факторов риска возглавляют курение, лишний вес, алкоголь и наследственная предрасположенность. Мужчины чаще становятся жертвами рака почек, чем женский пол. Рак почек – явление хоть и не очень частое, но все же из каждых 100 000 жителей Германии им заболевают восемь женщин и 17 мужчин ежегодно. То есть из примерно четырех миллионов зрителей, удобно расположившихся перед телеэкранами для просмотра субботнего музыкального шоу, тысяча заболеет раком почек. У субботней развлекательной телепередачи и у рака почки одинаковая целевая группа – люди в районе 70 лет, что, впрочем, вовсе не означает, что к этой группе не может порой примкнуть и 40-летний.

Как заметить, что в почке затаился рак? Более чем в половине случаев сам человек ничего не замечает. Чаще всего рак почки обнаруживается случайно: в рамках рутинного обследования, на УЗИ или компьютерной томографии, которые проводятся в связи с другими жалобами. Если раковое образование в почке уже достаточно солидное, то оно может проявляться наличием крови в моче, болью в боку или прощупываться в верхнем отделе живота сбоку. Врач должен обязательно выспросить пациента относительно общих симптомов раковых заболеваний, таких как ночная потливость, потеря веса или температура.

Пациент, у которого случайно обнаружили рак почки, первым делом попадает в больницу. Раньше рекомендовалось удалять всю почку через разрез в боку. Поскольку нынче раковые опухоли в почках обычно намного меньше в размерах – ведь их обнаруживают на более ранних стадиях, – то по возможности удаляют только часть почки; было замечено, что так с раком тоже можно справиться. Во времена, когда ожидаемая продолжительность жизни населения постоянно растет, а не самым лучшим образом сказывающиеся на функции почек заболевания типа диабета и высокого давления прогрессируют, важно, насколько возможно, сохранить пострадавшую от рака почку, даже если вторая функционирует нормально. Будь то методом перфорации или открытой операции, рак пытаются вычистить из почки, как подгнившее место на картофелине. Если «гнильца» слишком большая, может оказаться проще отрезать треть «картофелины» или удалить ее полностью. Удалив поврежденное место, в некоторых случаях из здоровой части берут маленькие пробы и еще во время операции посылают их на патологический анализ. Врач-патолог сможет подтвердить, полностью ли был убран рак. Поначалу после удаления целого органа почечные показатели в крови, например, креатинин, несколько повышены, но со временем вторая почка начинает справляться со своими задачами – она увеличивается и работает за двоих.

Послеоперационный период в больнице используют для проведения дальнейших диагностических мер, чтобы исключить рассеивание раковых клеток. Даже если рак не распространился, необходимо еще годы после заболевания проходить регулярный контроль. И под столь же строгим наблюдением должны находиться вторая почка и остаточные почечные ткани. Бывают случаи, когда после операции на одной почке у пациентов развивался рак на другой. Именно в таких ситуациях окупается метод удаления опухоли с сохранением почки. Если рак распространился, то прогнозы, к сожалению, неутешительные, но есть ряд медикаментов, способных замедлить его рост.

Возможно, вы сейчас задаетесь вопросом, а что, если обе почки поражены раком и дело дошло до почечной недостаточности. Пациенты с таким диагнозом должны трижды в неделю ходить к врачу на диализ, то есть на очищение крови.

Почечная недостаточность

В редчайших случаях в почечной недостаточности виновны злые урологи, удалившие одну или две почки. В первую очередь нужно различать, какая это почечная недостаточность – острая или хроническая.

Для острой не всегда почка является главным виновником недуга. При сердечно-сосудистых проблемах или в шоковых ситуациях (например, последствия несчастных случаев, операций, ожогов или сепсис) почка может недополучать крови – и вот вам острая недостаточность. Когда изначальная проблема решена, почка обычно восстанавливается. Однако вследствие этой временной, явно или очень явно проявляющейся нехватки крови может пострадать ткань почек, что в дальнейшем также чревато почечной недостаточностью.

Как уже упоминалось, заболевания типа диабета или высокого давления тоже могут навредить почке, из-за чего в конечной стадии недостаточности почки работают лишь на 15 %. При столь ограниченной функциональности они не справляются не только с выводом жидкости, но и с детоксикацией нашего организма, а значит, в организме будут накапливаться вредные вещества.

Иногда почечная недостаточность – вялотекущий процесс. Такие пациенты в лучшем случае уже находятся под наблюдением нефролога, и он должен решить, в какой момент почкам необходима аппаратная поддержка, или, может, они вообще подлежат замене. В процессе гемодиализа вся кровь в организме каждые два-три дня освобождается от вредных веществ и излишка воды. Это очень кропотливый и затратный во всех отношениях метод, процедура длится часами, в течение которых пациент через большую канюлю подключен к аппарату для гемодиализа. Завтрак, потом обед, пациент беседует со своим соседом, подключенным к такому же аппарату, читает или смотрит телевизор… Через канюлю кровь течет в очищающее устройство, а затем закачивается обратно в организм. Мало того что на процедуру уходит уйма времени и у человека масса организационных проблем, еще и доля ядовитых веществ в организме пациента в те дни, когда его кровь не очищается, возрастает, что в долгосрочной перспективе очень вредно. И это понятно: представьте себе только, здоровый организм освобождается от вредных веществ постоянно, семь дней в неделю, по 24 часа в день, а организм живущего на диализе – всего по пять часов три раза в неделю.

При этом бывает, что на быстрое выведение веществ, даже если речь лишь о ядовитых составных крови, организм реагирует головной болью или тошнотой. Во время диализа могут возникать сосудистые проблемы, ведь все же немалое количество крови находится в аппарате и его шланговой системе. И хотя есть несколько методов этой процедуры, которые можно использовать дома и более регулярно, подавляющее большинство больных должны все же являться в специальный врачебный кабинет по несколько раз в неделю. В сельской местности к визиту добавляется долгий путь в оба конца, а это дополнительные временные затраты. У диализных пациентов существует проблема уехать или улететь в отпуск, но тут, по крайней мере, есть специальные курортные места с аффилированными кабинетами диализа. Такую услугу предлагают даже на некоторых морских круизах. Так что какой-нибудь здоровый турист наверняка тоже был бы рад возможности наутро после вечеринки очистить кровь от шнапса.

Однажды я познакомился с парой, которые полюбили друг друга на таком круизе. У мужчины почки не функционировали вследствие одного наследственного кистозного заболевания, а женщине приходилось постоянно очищать кровь из-за воспаления почечных телец, гломерул. Все началось в кабинете диализа, где они неделя за неделей – совпадало расписание – лежали подключенными к аппарату. Оба были в разводе из-за своих заболеваний. И в какой-то момент они решились вместе отправиться в отпуск в круиз. Через год они начали жить вместе, а еще через два поженились. Однако какое-то время спустя жене пришлось снова лежать на диализе, но теперь одной. Ее муж в это время был дома, прохлаждался на диване с одной новенькой. Она ему прекрасно подходила и приносила всяческую пользу, но не позволяла ходить с женой на процедуру гемодиализа. Она была стройна, ростом примерно 11 сантиметров, и звали ее Рен. Раньше она принадлежала кому-то другому, тот трагически погиб в автокатастрофе. Ren – это латинское слово и переводится как «почка».

Итак, после этого терапевтического отступления на тему почечной недостаточности и диализа обратимся снова к темам урологическим. Речь была, конечно же, не о новой возлюбленной, а о недавно приобретенной работоспособной почке.

Трансплантация почек

Выше говорилось, что диализный пациент вынужден проводить бесконечно долгие часы, будучи привязанным к жизненно важному прибору. Но это все же сравнительно недолго по сравнению с многолетним ожиданием донорского органа. За долгие годы некоторые пациенты, чего доброго, могут призадуматься, а не купить ли почку на черном рынке. И очень немногие это делают. Достаточно пару раз кликнуть на объявления в Интернете, и вы попадаете на сомнительные сайты, где к продаже предлагаются человеческие органы. Цены сильно разнятся в зависимости от того, какой орган требуется и в какой стране будет проходить трансплантация. Навскидку новая почка обойдется в 100 000 евро, лучше всего наличными. Сюда все включено: авиабилет, сама операция, больничный уход. Нелегальная почка, разумеется, тоже входит в пакет. Для донора эта сделка гораздо менее выгодна. За почку, как правило, платят четырехзначные суммы в долларах, если донор вообще хоть что-то с этого имеет. Кое-где богатые иностранные пациенты даже вытесняют местных граждан из государственного списка ожидания на трансплантацию органов. Поэтому с 1997 года в Германии запрещена трансплантация органов за границей. Если на этом поймают, грозит тюрьма до пяти лет.

В Германии законный и морально приемлемый путь к получению почки лежит через добровольное донорство со стороны родственников, супругов или близкого знакомого. Состояние здоровья донора проверяют самым тщательным образом, а специальный совет по этике проверяет его отношения с получателем. Цель – исключить финансовые мотивы или принудительное донорство. Но, прежде чем дойдет до трансплантации, сначала еще проверят, подойдет ли донорская почка организму реципиента. Впрочем, в наше время, когда существуют усовершенствованные иммуносупрессивные[32] медикаменты, этот вопрос постепенно теряет свое значение. Удачная операция не повлияет на ожидаемую продолжительность жизни донора. Разумеется, доноры находятся под медицинским наблюдением, и, конечно же, они обычно внимательнее следят за своим здоровьем. Наверное, чистая совесть тоже как-то компенсирует недостающую почку.

Если в кругу семьи или среди ближайших друзей не нашлось подходящего или готового на жертву донора, тогда остается только ждать. Примерно на 8000 диализных пациентов приходится около 1500 донорских почек. Лист ожидания построен на хитроумной системе оценки. В ней учитываются такие факторы, как возраст, состояние здоровья и длительность ожидания. Есть еще пункты, касающиеся того, насколько орган подходит получателю. Чтобы более гибко реагировать на безотлагательные чрезвычайные ситуации, например, когда почка срочно потребовалась для ребенка, и чтобы находить наиболее подходящие почки, у нас регламентированы отношения с организацией под названием «Евротрансплант» (Eurotransplant), в которую входят несколько европейских стран. Но поскольку в разных странах спонсируется разное количество органов, то система оценки учитывает также и то, из какой страны получатель.

Итак, в какой-то момент, надо надеяться, раздастся телефонный звонок с доброй вестью, что найден подходящий орган. И человек отправляется в трансплантационную клинику, а на следующий день просыпается с новой почкой. При этом поврежденную почку оставляют на месте; чаще всего она просто не работает, но в остальном не доставляет никаких проблем. Куда же помещают новую? Для нее есть уютное место в малом тазу, где она защищена его костями и подключена к местному кровоснабжению. И мочеточнику оттуда до пузыря недалеко.

Чтобы организм не отторгнул инородный орган, после трансплантации пациентам приходится всю жизнь глотать подавляющие иммунитет лекарства, кроме тех случаев, когда почка взята от однояйцевого близнеца. Очень желательно было бы сократить время ожидания такой операции. Этому способствовал бы рост донорства, но после скандала 2012 года количество донорских органов еще оставляет желать лучшего. Скандал был связан с тем, что в различных центрах указывались частично искаженные данные с целью набрать побольше пунктов в вышеописанной системе оценки и повысить шансы на получение почки. Даже если за этим не стояли финансовые причины, все равно это огромное свинство.

Спад готовности к донорству отрицательно сказывается прежде всего на пациентах. А вот в Австрии доноров органов намного больше. Причина в том, что у них по закону после смерти донором становится каждый, кто не заявил однозначно обратное, в Германии же требуется согласие близких, если человек при жизни не высказался по этому вопросу. Так что там пациенты в отдельных случаях ждут трансплантации почки менее двух лет. Мне кажется, Германии тоже нужен такой закон.

Пиелонефрит

Иногда мне кажется, что в заголовках, которые я придумываю, недостает интриги: читателю заранее ясно, о чем пойдет речь. А что, если поставить в заголовок что-нибудь по-гречески или на латыни? Вот вы поломали бы голову! Или вы уже поняли, о чем сейчас пойдет речь? Тогда у вас уже, вероятно, была эта болезнь, или же вы просто умны. Ну что ж, давайте переведем: pyelo – означает «таз, лохань», nephr – «почки», itis – «воспаление». Воспаление почки в тазу? Но вовсе не воспаление трансплантированной почки имеется в виду, а болезнь, от которой чаще всего страдают женщины: воспаление почечной лоханки.

В почечной лоханке собирается моча из почки и затем транспортируется дальше в мочеточник. Может так случиться, что бактерии, вызывающие воспаление мочевого пузыря, проберутся наверх в почечную лоханку, где и обоснуются. Поскольку воспалениям мочевого пузыря подвержены чаще всего именно женщины (или девушки), то у них чаще бывает и восходящее воспаление почечной лоханки. Если воспаление мочевого пузыря вызывает сильное жжение, то в случае пиелонефрита к этому добавляются еще температура, боль в боку, общая слабость, тошнота и рвота. При таких симптомах нужно срочно отправляться к врачу. Доктор возьмет анализ крови и назначит лечение. Максимум, что вас ждет, – это стационарное лечение с приемом антибиотиков и жидкости через внутривенные вливания. Если через пару дней состояние улучшится, из больницы вас отпустят, а вливания антибиотиков заменят таблетками. Такое воспаление не беда, однако к нему нельзя относиться легкомысленно, и самое главное – вовремя его обнаружить и вылечить.

При повторяющихся воспалениях почечной лоханки следует искать изначальные причины. Наряду с воспалением мочевого пузыря ими могут быть камни в почках или анатомические дефекты в мочеточнике. Особую осторожность должны проявлять пожилые люди: у них симптомы часто несколько неспецифические, и поэтому сильное воспаление может дать о себе знать, только когда поднимется температура и проявится слабость. Поскольку иммунная система у них действует хуже, то для них еще важнее принять срочные меры.

И в заключение маленький совет: не прикладывайте грелку к болезненному боку. Бактерии любят тепло и будут только быстрее размножаться. Их лучше вымывать из организма постоянным и обильным питьем.

На заметку

• При пиелонефрите не кладите грелку на больное место.

• Лучшее средство профилактики почечных камней – обильное питье.

• Функциональностью почек занимается врач общего профиля, всем остальным – уролог.

• С одной почкой можно жить, и даже очень хорошо жить.

• Почку можно купить в Интернете, но, пожалуйста, не делайте этого!

• Моча желтого цвета из-за продуктов распада крови – синяк ведь тоже когда-то желтеет.

Имя – Простата

Размер – Зависит от весовой категории

Цвет – От белого до бежевого

Вес – От 20 до 300 г

Профессия – Я простата, предстательная железа – это как привратник у двери: только я решаю, кого выпускать

Хобби – Экскурсии по порту

Любимые фрукты и овощи – Помидоры, гранаты и тыквенные семечки

Семейное положение – Убежденный холостяк

Лучшие друзья – Палец врача – чувствую к нему что-то между любовью и ненавистью

Что я не очень люблю – Микробы, рак и катетер

Любимая песня – Finger on the Trigger («Палец на спусковом крючке»)

Девиз – Меня тысячу раз касались, и тысячу раз ничего не случилось…[33]

Если простата не доставляла вам хлопот, то, значит, либо вы еще слишком молоды, либо у вас ее просто нет, поскольку вы женщина. Но вы наверняка знаете людей, обладающих этим органом, и, возможно, вам интересно больше о нем узнать. Если вы замужем, то может статься, вам когда-нибудь покажется, будто у вас у самой все-таки есть простата: когда ваш супруг будет по три раза в ночь вставать с постели и ходить в туалет. Представителям мужского пола независимо от возраста никогда не рано обратиться к этой теме.

Именно из-за простаты на молодого уролога косо смотрят на вечеринках, стоит только разговору зайти о профессии. А если беседует целевая группа, то есть мужчины около 50? Они еще только начали набираться опыта в этой области, еще могут чокаться под веселое «прост-ата»[34] и благоговейно рассказывать о своей последней прогулке по порту: простата, а иначе предстательная железа, остается самым известным и в то же время самым мистическим органом в урологии. Понятно: сердце качает кровь, легкие дышат, почки и мочевой пузырь что-то там делают с мочой, а мозг всем управляет. А какого, собственно, рожна делает простата?

Мне кажется, что толковое описание простаты для широкого круга читателей следует начать с рассмотрения различий между доброкачественно увеличенной простатой и ее раком. Пока простата с возрастом не начинает доставлять проблем, большинство мужчин вообще не замечают существования этого органа внутри таза. Если позднее простата даст о себе знать (воспалится, увеличится или образует опухоль), то ее удалить не так просто, как аппендицит или желчный пузырь. Причина в ее, скажем так, непростом с точки зрения анатомии расположении: в ее прямой связи с находящимся внизу сфинктером (в его ведении сдерживание мочеиспускания) и с нервными волокнами, отвечающими за способность пениса к эрекции, а также в близости простаты к прямой кишке, через которую ее как-никак можно прощупать.

Еще Леонардо да Винчи – гений и увлеченный анатом – отчаялся, вероятно, понять простату, поскольку в своих анатомических описаниях он ее попросту игнорировал, хотя у мужчин XV и XVI веков она, конечно же, была и порой доставляла им проблемы.

Забавно, но в наши дни самый широко применяющийся операционный робот для простаты называется «Да Винчи»; не волнуйтесь, робот разбирается в простате лучше, чем тот, чье имя он носит. Об этом подробнее позже. Давайте попробуем вместе сделать то, чего не удалось Леонардо, – понять простату.

Для начала нужно внимательнее разобраться с ее расположением. Используем для этого подручные предметы. Пусть мандарин – это простата. Он наглядно символизирует ее строение с более твердой оболочкой (кожурой), мягкой внутренностью и, что очень важно, каналом посередине. Сверху и снизу мандарина снимем немного кожуры – так, чтобы через его внутренность можно было просунуть соломинку для напитков; соломинка должна пройти там, где сидит этот белый мандариновый стебель. Теперь перевяжем соломинку под мандарином резинкой. Сверху, над мандарином, прикрепим наполненный водой воздушный шарик и соединим его с соломинкой. Конечно, в реальности все не так просто, но мы же сейчас ставим умозрительный опыт.

Итак, у нас есть наверху мочевой пузырь (воздушный шарик), соединенный с уретрой (соломинка), которая проходит через находящуюся непосредственно под пузырем простату (мандарин). Резинка внизу – это сфинктер, мускул-замыкатель. Ослабим резинку, и вода из пузыря потечет по соломинке через простату-мандарин.

Если над верхней частью слева и справа разместить по маленькому шарику, то были бы у нас в инсталляции еще и семенные пузырьки. В них накапливается не сперма, а нечто вроде «сухого пайка», который сперматозоиды получают при семяизвержении, когда отправляются в путь, – это им подкрепление на долгую дорогу к яйцеклетке. Я знаю, что все это действительно очень сложно, но зато, как уже говорилось, в конечном итоге мы сможем сказать, что понимаем гораздо больше, чем Леонардо да Винчи. Теперь, грубо обрисовав положение органа, переходим к его функциям.

В простате тоже, как и в семенном пузырьке, вырабатывается секрет, который становится компонентом спермы. Простата состоит из мышечной ткани, которая при оргазме сокращается, – это играет важную роль в выталкивании эякулята.

Секрет простаты необходим сперматозоидам для того, чтобы они вообще были способны к оплодотворению. Наряду с минералами, такими как цинк или холестерин, в этом секрете содержится фермент под названием «простатический специфический антиген» (ПСА), благодаря которому сперма имеет тягучую и скользкую консистенцию. Этот фермент можно в небольших дозах обнаружить также в крови, и он играет важную роль в профилактике рака простаты и в назначении терапии при любом раковом заболевании. К этому мы еще вернемся. Еще один компонент секрета простаты – это спермин, который, в свою очередь, отвечает за достаточную подвижность сперматозоидов.

Думаю, пора сделать маленькое обобщение, пока мы не запутались со всеми этими железами, мандаринами и простатами.

Когда дело доходит до семяизвержения, мышцы придатков яичек и семенного протока сокращаются и толкают сперму через проток по направлению к той части уретры, которая находится внутри простаты. Семенные пузырьки добавляют к сперме свой секрет, их выделительные протоки вливаются в семенной проток, образуя общий путь к уретре – семявыносящие протоки. Напоследок простата мышечным сокращением добавляет свой секрет. В простатическом узле уретры (у нас это часть соломинки, находящаяся внутри мандарина) все собирается вместе. Одновременно шейка «воздушного шарика» немного сжимается, чтобы семенная жидкость двигалась наружу, а не кратчайшим путем в пузырь. Во время этого процесса «резинка» (то есть мускул-замыкатель, сфинктер) расслаблена, иначе на этом месте эякуляция уже заканчивалась бы. Ритмические движения мускулатуры тазового дна и пещеристых тел обеспечивают дальнейшее продвижение эякулята и в конечном итоге его извержение. О скорости продвижения спермы точной информации нет, но в любом случае она не выше, чем разрешенная скорость для автомобиля в населенном пункте.

В первом разделе мы уже узнали, что тренировкой мышц тазового дна можно усилить эякуляцию. Вот, по сути, задача простаты – задача маленькая, но исключительно важная для продолжения рода.

Наряду с простатой в нижней части живота мужчины есть еще одна железа, которую нельзя обойти вниманием. Это маленькая штучка под простатой, тоже рядом с мочеиспускательным каналом, и по крошечному каналу она может добавлять в него свой секрет. Железа носит имя английского анатома Эстли Купера – куперова железа. Задача выделяемого ею секрета в том, чтобы подготовить уретру к последующему семяизвержению – покрыть ее смазочной пленкой и очистить, удалив посторонние примеси.

Продукт этой железы нам знаком по капельке, которая при сексуальном возбуждении, еще до наступления оргазма, появляется на кончике пениса. Она называется «предэякулят» и наряду с уже упомянутыми задачами действует как натуральная смазка. В секрете куперовой железы нет сперматозоидов, однако в уретре могут еще оставаться сперматозоиды от предыдущего семяизвержения, и они могут попасть в эту капельку. Еще одна причина, по которой прерванный половой акт не может считаться надежным методом контрацепции. Так что лучше надеть на своего дружка шапочку, прежде чем с него начнет капать.

Впрочем, некоторые хотят вообще избежать насаживания каких-либо шапочек и прибегают к «саксонскому приему». Вот как он работает: если перед оргазмом быстро нажать на мышцу уретры в области между мошонкой и анусом, где уретра расположена непосредственно под простатой, то это перекроет уретру, и сперма выберет путь наименьшего сопротивления – в мочевой пузырь. Ведь палец может перекрыть путь надежнее, чем шейка мочевого пузыря.

Некоторые мужчины даже утверждают, что, напрягая определенные мышцы в тазовом дне, они могут целенаправленно заблокировать семявыносящий проток – с одной стороны, это должно остановить извержение семени, и в то же время может ускорить наступление новой волны желания, поскольку мужчина экономит таким образом энергию. Соответствующая гимнастика для мышц тазового дна с урологической точки зрения, конечно же, не повредит, но я бы не рассчитывал на этот метод – если он вообще хоть как-то действует – и не стал бы полагаться на то, что он защитит от беременности.

Прежде чем перейти к заболеваниям простаты и раз уж мы коснулись темы удовольствия, стоит еще упомянуть, что простату считают мужским аналогом точки G. Легким массажем и стимуляцией предстательной железы через анальное отверстие можно вызывать ощущения, подобные оргазму, вплоть до семяизвержения, что сравнимо с клиторальным оргазмом у женщин. Этот метод используют в животноводстве: простату быка или носорога стимулируют рукой или импульсами тока через прямую кишку, чтобы получить сперму. Да, тут я, как уролог, недорабатываю. У меня на приеме еще никто не доходил до оргазма, и вообще некоторым пациентам обследование простаты приятным не кажется. Давайте обсудим это подробнее.

ПРИ

За этими тремя буквами скрывается метод исследования простаты путем прощупывания ее пальцем; в быту именно эта процедура чаще всего ассоциируется с нашей областью медицины. Почему ее в народе прозвали экскурсией по порту, этого я, к сожалению, пока еще не выяснил. А ведь я большой любитель лодочных прогулок, будь то Рейн или Гамбургский порт. Ну, по крайней мере, мое увлечение сочетается с моей профессией. Преимущество метода, в частности, в том, что инструмент всегда при себе. Кардиологу приходится таскать с собой стетоскоп, у невролога в сумке рефлекторный молоточек, а он тяжелый; у уролога таких проблем нет. Указательный палец всегда с ним. Три буквы в заголовке расшифровываются как «пальцевое ректальное исследование», и по сути это прощупывание простаты пальцем через прямую кишку. Задача – прощупать на ней злокачественную опухоль, если таковая там есть. Кроме того, таким методом можно примерно оценить размер органа и попутно обнаружить другие, не имеющие отношения к урологии заболевания прямой кишки, как, например, геморроидальный узел.

На ощупь простата должна быть немного эластичной, примерно как возвышение большого пальца на тыльной стороне ладони (в медицине его называют тенаром). Кстати, возвышение большого пальца – это превосходная эталонная мера для определения степени готовности мясного стейка. Сожмите большой и указательный пальцы; если стейк будет на ощупь как тенар в этом положении, то ваш стейк еще с кровью. Большой и средний пальцы – получился стейк средней прожарки с кровью. Большой палец с безымянным – мягкое место под большим пальцем становится как стейк средней прожарки, а с мизинцем – скоро мясо будет прожарено до состояния подошвы. Итак, здоровая простата должна быть на ощупь туго-эластичной, как средней прожарки стейк.

Во время обследования пациент может либо лежать на боку на кушетке, либо стоять, нагнувшись вперед, при этом лучше всего опираться на стул или на кушетку. Врач, проводящий обследование, должен защитить руку перчаткой. В ветеринарном варианте, то есть погружать руку до плеча, чтобы добраться до простаты быка, необходимости нет. Такой вариант вообще может вызвать недоверие у пациента, если не панику. А шутки про урологов, которые, чтобы лучше прощупать орган, отказываются от перчатки, хороши лишь для того, чтобы переброситься ими с коллегами из других отделений в столовке за обедом. При этом весь прикол в том, чтобы, отпустив такую шутку, тут же стибрить с тарелки соседа палочку картошки фри. Профи еще и палец перед этим окунают в соус. Но вернемся к пациентам.

Проводя это обследование, важно найти правильный подход к пациенту, и здесь есть разные возможности. Кто-то из пациентов, быть может, еще никогда в жизни не слышал о ПРИ, и его приходится уговаривать, прежде чем он склоняется – в буквальном смысле. Есть стреляные зайцы в части ректальных исследований и урологии, которые, не успев еще поздороваться, обнажают ягодицы и принимают на кушетке идеальную позу. И боль все по-разному воспринимают. Я обычно говорю: приятным это не назовешь, но все не так уж плохо. Причем для обоих участников процесса. Прежде чем ввести палец, на него нужно нанести смазку, а пациента коротко предупредить – мол, поехали. По счастью, пациент не видит тех немыслимых вывертов, которые иногда приходится совершать рукой при пальпации, ведь с исполненным достоинства образом врача эти телодвижения имеют мало чего общего. Чтобы прощупать максимально большую часть простаты, нужно обладать акробатическими навыками. Если посмотреть на рисунок мужской подчревной области (см. на стр. 197), особенно на расположение простаты по отношению к прямой кишке, то становится понятным, что, собственно, всю простату прощупать этим путем невозможно. Точно измерить простату, что важно для выбора правильной терапии, тоже едва ли возможно. При процедуре получается прощупывать опухолевые уплотнения, если они попадают в доступную для пальпации область. Абсцессы и воспаления тоже можно обнаружить: ткань простаты в этих местах на ощупь вязкая, как тесто. Еще важно удостовериться, что простату можно немного смещать по отношению к прямой кишке, ибо, если она сцеплена с ней, это может быть признаком воспалительных процессов или опухолей.

Для более результативного обследования простаты бывает необходимость ввести в прямую кишку щуп ультразвукового прибора. Эта процедура еще менее приятна, чем пальпация, и врачи общего профиля ее не проводят – ее делают только в урологическом кабинете или в клинике. Но если пациент хочет получить информацию о других трех буквах – тех, что стоят в следующем заголовке, то, прежде чем проводить ПРИ или ультразвуковое исследование, необходимо сделать забор крови.

ПСА

Да, снова аббревиатура, но она вам уже знакома: ПСА, или простатический специфический антиген, отвечает за разжижение спермы. Другие железы, например слюнная, тоже его производят, но только лишь в малых дозах. Анализ крови покажет, сколько ПСА наличествует в организме. Показатель до четырех нанограмм[35] считается нормой. Если брать кровь после пальпации или ультразвукового обследования, то анализ покажет повышенное значение ПСА, потому что в результате массажа ПСА попадает в кровеносное русло. И подобным же образом длительный велопробег может стать непреднамеренным массажем простаты и привести к повышенному содержанию ПСА в крови.

Общая рекомендация для мужчин от 45 лет – проходить тест на ПСА в рамках ежегодной диспансеризации. Если в семье были случаи рака простаты, то регулярные проверки нужно проводить с 40 лет. Как же взаимосвязаны ПСА и рак простаты?

Это довольно сложно, и мы подробнее рассмотрим это, когда доберемся до темы рака. В принципе, значение ПСА может быть повышено как при злокачественных, так и при доброкачественных заболеваниях простаты. Я уверен, что тест на ПСА уже не раз спасал жизни, но бывает, что пациенту наносят непреднамеренный ущерб, направляя его на операцию без серьезной на то необходимости. Имеет значение, сколько лет пациенту, у которого повышены значения ПСА, – 50 или 80. Я отнюдь не хочу сказать, что 80-летнего не стоит лечить; нет, дело в том, что лечение может принести ему больше вреда, чем пользы. А вот 50-летнему пациенту промедление может повредить. Лучший подход – комбинированная профилактика с регулярным обследованием простаты, включая пальпацию и измерение ПСА с учетом возраста пациента и других возможных заболеваний.

Индивидуальный план можно согласовать с лечащим урологом. Он будет при этом выступать в роли вашего навигатора и указывать путь, а за рулем вы уж сами сидите. Быстрый ли маршрут, короткий ли, желаете ли в дороге полюбоваться ландшафтами; велосипед, автомобиль или поезд – как и в навигационной системе, возможностей много. И методов терапии тоже много, об этом мы еще поговорим. Давайте сначала выясним, что происходит, если простата увеличена, притом что за этим не стоит злокачественное заболевание.

Простата размером с апельсин

Вспомним о мандарине с соломинкой. Это вполне нормально, если с возрастом простата увеличивается. Причина в многолетнем воздействии тестостерона, который способствует усиленному делению клеток. Простата в этом случае не раздувается равномерно, как если бы она на самом деле была воздушным шариком; в ней есть различные зоны, где образуются маленькие узелки роста. Эти ростовые зоны находятся прежде всего в центре простаты, то есть в той части, где проходит мочеиспускательный канал. Когда простата увеличена, она может начать на него давить. Обычно простата размером примерно с плод каштана (мандарин мы брали в качестве наглядного примера из-за канальца посередине), а в результате доброкачественного роста она может стать с апельсин или даже грейпфрут. В какой-то момент между этими крайностями она и на самом деле может стать как мандарин. Можно себе представить, какие проблемы влечет за собой такой рост.

Проблемы возникают, как только сдавливается мочеиспускательный канал. У меня были пациенты с огромной простатой, которые вообще ни на что не жаловались, а были и такие, кому маленькая предстательная железа доставляла массу страданий. Кому-то повезет, и она будет увеличиваться снаружи, где меньше всего мешает своему хозяину, а у кого-то довольно быстро дойдет до сужения уретры. При такой деформации обычно жалуются на увеличенное время ожидания мочеиспускания. Мы называем это явление начальной задержкой мочеиспускания. Когда струя наконец потечет, то ее силу уже не сравнить с той, что была прежде. Могут происходить и перебои, то есть струя во время мочеиспускания прерывается. И чаще всего уже невозможно написать струей свое имя на снегу. В явно выраженных случаях моча еле капает, и тогда просто нормальная струя становится для больного поводом для радости. Моча может подтекать ночами и мочить трусы. Тут опять может помочь укрепление мышц пещеристых тел: напрячь, ослабить, напрячь, ослабить…

Однако страдают не только предметы одежды, но и мочевой пузырь. Он вынужден постоянно работать с повышенной нагрузкой. Хотя у пузыря для этого достаточно толстый мышечный слой, видом которого можно наслаждаться на экране ультразвукового аппарата (а УЗИ здесь помогает оценить картину заболевания), однако этот мышечный слой проигрывает в эластичности. Как у накачанных бодибилдеров – они ведь тоже не выглядят особо подвижными. Из-за повышенной нагрузки и изменившегося соотношения между толщиной мышечного слоя и его эластичностью пузырь больше не работает так четко, как раньше. Впрочем, обижаться на него не стоит. В конце концов, большинство из нас тоже не любит работать с чрезмерными нагрузками, мы в таких условиях устаем и становимся рассеянными. Вот и пузырь недорабатывает. Так, к примеру, у некоторых пациентов определенная часть мочи остается в пузыре, он просто никогда целиком не опустошается. Остаточная моча – вот как это называется.

Недостаточную эластичность мочевого пузыря и остаточную мочу пациенты ощущают, постоянно испытывая позывы к мочеиспусканию, даже если пузырь еще не наполнен. Так что рекламные плакаты о средствах для простаты в общественных туалетах в придорожных кафе вовсе не плохая стратегия. Почему там также любят размещать рекламу каминов – этого я до сих пор понять не могу. Буду исключительно благодарен за письма от читателей, работающих в сфере их продажи.

Наряду с трудностями в планировании дневного распорядка, и особенно путешествий, частые позывы к мочеиспусканию очень сильно досаждают ночами. Иногда приходится вставать по три раза за ночь, что является обузой как для пациента, так и для его партнера. И, конечно же, пара литров пива перед сном ни к чему хорошему не приведет.

При этом частое ночное мочеиспускание не обязательно имеет урологические причины. Мы уже говорили с вами о той воде, что накапливается в тканях, когда сердце не справляется, и из-за которой набухают яички. Так вот когда человек ложится спать и принимает горизонтальное положение, жидкость отливает от ног и попадает обратно в большую систему кровообращения, а оттуда в почки, и вот нате – хочется в туалет.

Наряду с ночными позывами к мочеиспусканию и прочими жалобами сам процесс выведения мочи может стать неприятным или сопровождаться жжением. Но чаще всего такие проблемы происходят не вдруг, а подкрадываются исподволь. От единичного подъема ночью и струи, еле достигающей унитаза, до многократных ночных посещений уборной с беспорядком в ней могут пройти долгие годы. Со временем многие зрелые мужчины и их жены привыкают к этим, скажем так, неудобствам.

Хотя, что касается зрелых… В зрелом возрасте тоже могут возникать проблемы. Однако такое состояние опасности для здоровья не представляет, и, если держать бутылочку пуники[36] на прикроватной тумбочке или на случай необходимости в автомобиле, с этим можно нормально жить. А от ночного подтекания наряду с упражнениями для малого таза – напрячь, расслабить, напрячь – помогут специальные мужские прокладки. Ах, смотрите на них проще, пожалуйста!

Будучи подростком, я чувствовал себя очень неловко, когда приходилось покупать в супермаркете прокладки для матери. Тогда я еще не знал, что когда-нибудь, возможно, мне самому они понадобятся. А вот мой дедушка, человек бережливый и находчивый, покупать себе прокладки не стеснялся, но он считал их слишком дорогими. Он разрезал прокладки на восемь частей и заклеивал скотчем открытые кромки, откуда выбивалась вата. Таких восьмушек ему было вполне достаточно, чтобы все что надо впитывалось, а упаковки хватало намного дольше, точнее, в восемь раз дольше.

Поскольку люди все разные (и это прекрасно!) и жалобы пациентов не всегда можно соотнести с размером простаты, урологам необходим некий стандарт для сравнения пациентов и их проблем с мочеиспусканием. Мы с вами с подобным стандартом уже сталкивались, когда говорили об эрекции. Для приведения данных о проблемах с мочеиспусканием к единому знаменателю была разработана специальная анкета. Она не только помогает сравнивать симптомы разных пациентов, но и позволяет отслеживать состояние одного пациента, если он будет заполнять анкету, скажем, раз в год. Тест называется International Prostate Symptom Score (IPSS), что переводится как «Международная шкала оценки простатических симптомов». Международная – значит вы можете взять ее с собой в следующий отпуск, куда бы вы ни поехали (в Англию ли, Францию или Штаты), и сравнивать свои результаты с результатами своих новых друзей. Итак, вынимаем тетрадки, предстоит контрольная работа!

И вот результаты теста.

Сумма баллов от 0 до 7

У вас незначительные нарушения или вообще нет симптомов. С вашей простатой должно быть все в порядке. Если вам больше 45 лет, рекомендуется все же проходить ежегодную профилактику рака.

Сумма баллов от 8 до 19

У вас умеренные симптомы. Причиной ваших жалоб может оказаться заболевание простаты. Обратитесь к своему врачу.

Сумма баллов выше 20

Вы страдаете от тяжелых симптомов. Обязательно обратитесь к своему врачу.

Заполнять эту анкету так же просто, как и психологические тесты в девочковом журнале «Браво», который читала моя сестра. Ну хорошо, он был не только для девчонок, я тоже его читал. В тех тестах было заранее ясно, на какие вопросы как отвечать, чтобы в конечном итоге попасть – по крайней мере, на бумаге – в крутую категорию «сёрфера». Но здесь идет речь о вашем здоровье, так что рекомендую отвечать честно.

Я чуть было не утаил от вас этот последний и очень немаловажный вопрос. Ответ на него играет решающую роль при выборе терапии. Так что давайте посмотрим, как обстоит дело с качеством вашей жизни вне зависимости от суммы баллов в тесте IPSS.

Итак, если пожилой человек страдает от различных симптомов, связанных с увеличением простаты, но на качество его жизни это обстоятельство никак не влияет, то перед медиком встает вопрос, следует ли вообще вмешиваться, назначая медикаментозное лечение или операцию. Ведь мы же знаем, что лекарства могут оказывать побочные действия, а операции чреваты осложнениями.

Ранее уже говорилось, что сдавленный простатой мочеиспускательный канал – это не опасно, разве что исключительно неприятно и причиняет определенные неудобства. В принципе это так, но без лечения дело может когда-нибудь обернуться бедой. Из-за остаточной мочи в пузыре могут образовываться камни, и они могут вырастать до таких размеров, что уже не выйдут сами через и без того уже относительно узкий мочеиспускательный канал; следствие – проблемы с мочеиспусканием. У камней могут скапливаться бактерии и приводить к сильным воспалениям мочевого пузыря. Если мочевой пузырь сильно ослаблен и моча практически перестает сливаться, то она застаивается даже в почках, и, как мы уже знаем, это может помешать им нормально функционировать.

Кроме того, бывает, что вследствие повышенного давления внутри пузыря (поскольку он вынужден противодействовать сужению своего объема) на его стенке образуются выпуклости. Представьте себе воздушный шарик, у которого есть дефектное место. Там из-за внутреннего давления вспучивается бугорок с более тонкой стенкой. В этих мешковидных выпячиваниях может собираться моча, и, застаиваясь, она портится. По сравнению с этой заразой детский бассейн-лягушатник покажется чистейшим, дезинфицированным местом. Когда-нибудь уретра может настолько сузиться, что уже ничего не сможет через себя пропустить. Катастрофа вселенского масштаба, или задержка мочи, как это называют урологи. Хочу сразу упомянуть: для меня это любимейший из всех возможных неотложных случаев в урологии.

Индекс качества жизни (L)

При задержке мочи у пациента сильные боли. Вы легко можете себе это представить, если когда-то были в ситуации с переполненным пузырем, но без возможности его опорожнить. У худого пациента можно наблюдать значительное набухание в нижней части живота – это перегруженный мочевой пузырь. В менее очевидных случаях для правильного диагноза достаточно быстрого взгляда через ультразвуковой аппарат. Задержку мочи лечат с помощью катетера, с которым мы уже познакомились в разделе о мочевом пузыре; его вводят через мочеиспускательный канал. В большинстве случаев, несмотря на давящую простату, это получается без проблем. Редко когда еще можно наблюдать на человеческом лице такое облегчение, как на лице пациента в тот момент, когда моча наконец прокладывает дорогу на свободу или соответственно в пакет для сбора мочи. Простая и действенная терапия с моментальным успехом – замечательно! Кстати, среди моих пациентов рекорд по количеству слитого принадлежит одному пожилому господину; оказалось, что он вынужден был носить в себе четыре литра мочи!

Когда дело доходит до задержки мочи, необходимо что-то срочно предпринимать против аденомы простаты (аденомой называют доброкачественное новообразование). Хотя после удаления катетера во многих случаях восстанавливается более или менее нормальное мочеиспускание, задержка мочи может произойти в любое время. К факторам риска, как это часто бывает, относится потребление алкоголя и повышенное поступление жидкости. С избытком алкоголя в организм воды поступает больше, чем обычно, к тому же алкоголь оказывает непосредственное воздействие на мочевой пузырь, из-за чего тот теряет чувствительность и не замечает, насколько он полон на самом деле. В целом понятно. Операции под общим наркозом, постельный режим и некоторые медикаменты также провоцируют задержки мочи.

Однажды пациент, которому я вставил катетер, спросил меня, что бы я делал, не окажись под рукой этого приспособления, в какой-нибудь глухой местности, например. Хороший вопрос. Возможно, урологи – люди не без странностей, но катетер в дорожной аптечке мы не носим. Иногда бывает, что и в больнице не удается вставить его в уретру. В разделе о мочевом пузыре уже описывался способ введения катетера через брюшную стенку. Поскольку под ней при задержке мочи так и так можно прощупать пузырь, то с технической точки зрения пункция канюлей – дело несложное. В крайнем случае, попади я в джунгли, я бы попытался решить проблему с помощью шариковой руки и камышовой трубки. Секретный агент МакГайвер отдыхает[37].

Миссия: свободу уретре!

Тыквенные семечки, ржаная мука, африканские сливы, некоторые виды пальм и щепотка африканских травок. Это не рецепт новой смеси для биовыпечки от соседнего пекаря, а различные фитосредства (то есть растительные лекарственные препараты) для простаты, которыми полон рынок. А неплохая идея – хлеб для предстательной железы! Во всяком случае, я знаю, где бы я разместил его рекламу. Сначала хорошая новость: вреда от этих средств не будет. А вот помогают ли они и как помогают, это еще недостаточно выяснено. Растительные средства рекомендуют, когда пациент отказывается от химических препаратов. Медикаменты растительного происхождения ни в коем случае нельзя недооценивать, и сбалансированное питание, преимущественно с малым содержанием мяса и жиров, тоже всегда кстати. Вот бы раньше начать за этим следить, да еще и спортом больше заниматься, возможно, сейчас жилось бы лучше и не приходилось бы опять и опять заниматься тренировкой мышц малого таза. Напрячь и расслабить, напрячь и расслабить… Конечно, болезни настигают и тех, кто всю жизнь образцово питался, а есть и такие люди, как Гельмут Шмидт[38].

Но вернемся к натуральным лечебным средствам. Многие химические таблетки имеют природное происхождение. Так, аспирин встречается в бобровой струе – это секрет анальной железы этого животного. Вопрос, однако, в том, сколько бобров нужно посадить себе с утра на голову, чтобы она перестала болеть, если кому-то вообще захочется это делать. У меня уже были пациенты, которые намеревались вылечить рак методами системной семейной психотерапии и чаем, и это плохо заканчивалось. Но были и такие раковые пациенты, которые проживали остаток дней своих на химиотерапии – увы, без желаемого результата. Но это опять отдельная тема, которой можно посвятить целую книгу. Как уже упоминалось, при доброкачественном увеличении простаты фитосредства могут облегчить страдания, но их рекомендуют только при умеренных жалобах в случаях, когда пациент отказывается от нижеперечисленных препаратов.

Из препаратов в первую очередь следует упомянуть блокаторы альфа-рецепторов. Альфа-рецепторы находятся в гладких мышцах; их мы, в отличие от бицепсов, можем напрягать неосознанно. Такие мышцы есть в кишечнике, кровеносных сосудах или как раз в простате. Альфа-блокатор расслабляет мышцы в предстательной железе, что облегчает мочеиспускание. Иногда это приводит к падению кровяного давления, потому что мышцы в кровеносных сосудах тоже расслабляются. Но в отличие от «нормальных» медикаментов для понижения давления они могут вызвать резкое падение, что нежелательно. К сожалению, на размер простаты этот медикамент не влияет, зато в редких случаях сказывается на эякуляции – еще одно побочное действие. Так, может случиться ситуация, когда семяизвержение будет перенаправлено в мочевой пузырь. Причина – расслабление мышц шейки пузыря, которые при семяизвержении обычно сведены, чтобы сперма направлялась наружу. Это абсолютно безопасно, но пациента следует предупредить, не то будет ему сюрприз. Как мне докладывали удовлетворенные пациенты, на уровне ощущений оргазм с ретроградной эякуляцией почти равноценен обычному. Однако в качестве средства предохранения альфа-блокаторы использовать не стоит, ибо не каждый пациент, приняв это лекарство, получит «сухой» оргазм. Вероятность наткнуться на «пулю», как в русской рулетке, намного выше.

Еще один медикамент способствует уменьшению простаты. Он носит красивое название «блокатор активности 5-альфа-редуктазы» и влияет на образование тестостерона в организме, который способствует увеличению простаты. Препарат предотвращает преобразование тестостерона в дигидротестостерон – его активную форму.

В результате уменьшается простата и вдвое снижается показатель ПСА. Благодаря этому расширяется мочеиспускательный канал, и проблемы с мочеиспусканием отступают. Впрочем, эффект наступает лишь через полгода как минимум. К тому же мужчины, принимающие это лекарство, иногда жалуются на побочные действия, как то: нарушения потенции или пониженное либидо. В более редких случаях бывают депрессии. Кстати, то же действующее вещество входит в состав средств против выпадения волос, поскольку в некоторых случаях волосы выпадают из-за повышенной восприимчивости их корней к дигидротестостерону. Так что тут может проявиться и весьма отрадное побочное действие.

То, что значения ПСА уменьшаются вполовину, имеет большое значение для профилактики рака простаты. Но вам, как пациенту, не следует забивать себе этим голову, это должен иметь в виду уролог. Иногда бывает целесообразно начинать лечение обоими вышеупомянутыми медикаментами, чтобы скоротать полгода, пока уменьшается простата, или же на тот случай, если расслабляющий мышцы медикамент перестанет действовать, потому что простата еще больше увеличилась.

Даже если лекарства поначалу работают хорошо, к сожалению, когда-то наступает момент, когда они теряют эффективность. То есть, несмотря на сочетание медикаментов, симптомы усложняются или возникает задержка мочи. Самое позднее в этот момент нужно обсудить с урологом перспективу операции доброкачественного новообразования. Цель такой операции – устранить сужение той части уретры, что проходит через простату, и на сей раз навсегда.

Не беспокойтесь, следующие действия проводят под общим или спинальным наркозом, и пациент вообще ничего не чувствует. По мочеиспускательному каналу эндоскопом добираются до разросшихся тканей простаты. С помощью электрической петли или лазера их извлекают и таким образом расширяют проход.

При этом мочеиспускательный канал на высоте простаты нарушается, но так и задумано. Важно не повредить расположенный под простатой и обжимающий уретру сфинктер – этого пациенты часто опасаются. Обычно такое не происходит, но возможность подобного осложнения необходимо предварительно озвучивать. По статистике, вероятность спровоцированного таким образом недержания очень мала.

После операции пациент обычно на пару дней остается в больнице, ему вводят катетер, оберегая травмированную область от постоянного протока мочи. Кроме того, мочевому пузырю нужно некоторое время, чтобы привыкнуть к новым обстоятельствам. Иногда он поначалу еще работает с повышенной нагрузкой, к которой он привык до операции. Из-за этого случаются внезапные и очень настоятельные позывы к мочеиспусканию, иногда, прежде чем пациент доберется до туалета, моча немного протекает в штаны. Здесь снова помогут прокладки, покуда пузырь не привыкнет к новым условиям. Примерно через шесть недель щадящего режима, в течение которого нельзя поднимать тяжести и принимать горячие ванны – это повышает кровообращение и чревато вторичными кровотечениями, можно сказать, что операция увенчалась успехом, и многие пациенты говорят о существенном повышении качества жизни. В редких случаях позднее может появиться необходимость снова очистить возобновившую рост простату либо взяться за нее всерьез, приняв оперативные меры (пароль – апельсин).

Итак, покинем больничную койку и займемся повседневными делами. Ну, почти повседневными. Мы совершим небольшую экскурсию к прямой кишке, находящейся в непосредственном соседстве с простатой, через которую якобы можно стимулировать предполагаемую мужскую точку G.

Крышка от дезодоранта

Возможно, вы видели в приемных покоях «Скорой помощи» маленькие ящики с игрушками – их ставят для того, чтобы детям было чем развлечься. В них лежат машинки, кубики, пластиковые мячики, фигурки из киндер-сюрпризов – короче, всякая всячина, которую сотрудники больницы не смогли продать на рождественском блошином рынке. И в нашей клинике была коробка с подобным содержимым, правда, ее запирали в амбулаторном шкафу. Там также хранились игрушки, но в них никто не хотел играть, хотя все предметы были тщательно вымыты и продезинфицированы. Все они были одного происхождения: их вынули у пациентов из прямой кишки. Машинки Matchbox, деревянные и пластиковые предметы самых разнообразных форм… Были там и вовсе уникальные предметы; мне, например, запомнилась большая свеча для причастия. В какой-то степени логично, ибо это была католическая больница. Но если свеча для причастия застряла в заднице, то найти этому вразумительное объяснение довольно сложно. Если же речь идет о крышке от баллончика с дезодорантом, то можно попытаться как-то сохранить лицо и придумать нечто правдоподобное. «Носитель» крышки был немногословен и предоставил своей жене докладывать обстоятельства несчастного случая. Представьте себя на их месте, это несложно: вы, конечно же, ежедневно моете губкой интимную зону вашего мужа, а губка обычно лежит на краю ванны. Но вот недавно нанятая уборщица оставила на этой губке крышку от дезодоранта. Мало того что она, очевидно, пользуется вашим дорогим дезодорантом, так это еще и приводит к весьма неприятной ситуации. Вы несете губку к области заднего прохода своего мужа, естественно, не замечая, что на губке крышка. Интимное место, ясное дело, нужно как следует потереть, чтобы удалить все эти противные остатки туалетной бумаги, застрявшие в волосках, и – хлоп! – крышка оказывается в самом драгоценном месте супруга – в его заднице. Он коротко всхлипывает и дает понять, что нынче с губкой что-то не в порядке. Предмет, волшебным образом оказавшийся в попе, сам оттуда выбраться, однако, не может, и вы отправляетесь в больницу, где крышку быстро удаляют. Для наблюдения мужчину оставляют на ночь в больнице. И все это время он твердо стоит на версии с губкой.

Кто знает, может, в конце концов, так оно и было, и эти двое не занимались поисками мужской точки G. Где именно эта точка находится, я, к сожалению, при всем желании объяснить не смогу. И все-таки не рекомендую проталкивать в сторону простаты предметы, для нее не предназначенные. Вообще-то, вы можете попасть к урологу на массаж простаты, это будет бесплатно и под контролем (коллеги меня сейчас убьют). Массаж простаты как метод диагностики бактериальных проблем с предстательной железой – наша следующая тема.

Воспаление простаты

Как и любой другой орган, простата, естественно, может воспаляться. Чаще всего это происходит при заражении мочевыводящих путей, распространяющемся на простату. Острое воспаление (простатит) проявляется температурой, болью при мочеиспускании, а также из-за тесной связи простаты и прямой кишки болями при дефекации. Впрочем, в этом случае массаж простаты был бы контрпродуктивен. Во-первых, массаж воспаленных тканей исключительно болезнен, во-вторых, есть опасность вмассировать бактерии в кровеносные пути и этим лишь усугубить проблему. В худшем случае грозит даже заражение крови. Правда, при подозрении на простатит пациенту придется один раз подвергнуться прощупыванию, чтобы исключить абсцесс.

Простатит лечат антибиотиком. В посеве предварительно сданного анализа мочи определяются вызвавшие воспаление бактерии, и можно выяснить, на какой антибиотик они реагируют. В ожидании результатов посева пациенту поначалу прописывают препарат, основываясь только на опыте. Если потом оказывается, что это лекарство неэффективно, его меняют.

Но такое воспаление простаты может стать хроническим. В отличие от острого воспаления температура спадает, а симптомы остаются ниже абсолютного порога чувствительности. Помимо боли при мочеиспускании или при оргазме, может ощущаться пощипывание по всей площади промежности. В противоположность острому воспалению бактерии часто сидят глубоко в простате, и их не так легко обнаружить в моче. И вот здесь в игру вступает массаж.

Может, вы еще помните телевизионное шоу с Хуго Эгоном Бальдером[39], в котором звезды должны были угадывать значение забавных терминов или объяснять курьезные случаи? К сожалению, я опоздал послать на эту передачу вот такой вопрос: что такое двухстаканная проба? В отличие от звезд из телеящика у вас решающее преимущество: вы знаете, из какой области вопрос. Или вы бы и так догадались, что это из урологии?

Как уже упоминалось, при хроническом простатите бактерии уютно устраиваются внутри органа и доставляют неприятности хозяину организма.

Мы, медики, всегда хотим знать, с кем имеем дело, и нам нужно добраться до бактерий, чтобы иметь возможность исключить воспаление мочевого пузыря, поскольку симптомы обоих заболеваний идентичны. Итак, нам нужны два стакана, можно пластиковые. Сначала пациент отливает мочу на пробу в первый стаканчик. Затем ему массируют простату, чтобы выманить из нее секрет и обосновавшиеся в ней бактерии. Затем пациент писает во второй стаканчик – в нем будет смесь секрета простаты и мочи. В лаборатории установят, в какой из проб есть бактерии. Если они только во втором стакане, то с большой вероятностью дело в простатите, и пациенту прописывают антибиотик, направленный на этот вид бактерий. Антибиотик чаще всего надо принимать продолжительное время, чтобы полностью победить засевшие внутри простаты бактерии.

Если у пациента жалобы, похожие на симптомы хронического простатита, а воспаление не обнаруживается, то это синдром хронической тазовой боли (chronic pelvic pain syndrome, CPPS). Слово pelvic означает «таз» и описывает область, где может проявляться недуг. Это заболевание лечить довольно трудно, потому что неизвестно его происхождение. И здесь тоже начинают с антибиотика. Ведь если бактерий не нашли, это еще не значит, что их нет. Иногда они просто очень хорошо прячутся.

Если начать прием антибиотика на ранней стадии заболевания, то во многих случаях это помогает. В качестве поддержки может помочь массаж простаты. Он способствует кровоснабжению и локальной эффективности медикаментов. Кроме того, массаж поможет прочистить засоренные протоки предстательной железы. То же относится и к частой эякуляции. Ну наконец-то хорошие новости!

Уже только по множеству методов лечения – а это и микроволновая терапия, и упражнения для мышц тазового дна, и попытки успокоить простату с помощью ботокса (мы уже знаем, что его применяют и к сверхактивному пузырю) – видно, насколько многоплановым и неявным может быть это заболевание.

Нередко роль играет и психическая составляющая, причем не всегда ясно, является ли она причиной или следствием постоянных жалоб.

Многие пациенты, у которых проблемы с простатой, разумеется, не могут не думать о ее раке.

Рак простаты

С возрастом клетки теряют способность к регенерации и могут вырождаться. Некоторые формы рака растут очень медленно, годами, не давая метастазов и не представляя угрозы для жизни. Этакие хорошие злокачественные опухоли.

Но есть и очень агрессивные и жизненно опасные. Вся сложность в том, чтобы как можно раньше распознавать скверные варианты и удалять их, а не заниматься лечением менее агрессивных опухолей без особой необходимости – это только ограничивает качество жизни пациента и может оказаться излишней нагрузкой.

Рак простаты представляет собой самый частый вид рака у мужчин, и поэтому у любого уролога достаточно шансов с ним столкнуться. Несмотря на огромное число заболеваний, в списке причин смерти мужчин карцинома простаты находится «лишь» на третьем месте, уступая первенство раку легких и опухолям в области кишечника. Причина прежде всего в большом количестве относительно неагрессивных опухолей.

О каком бы виде рака ни шла речь, когда человек сталкивается с таким диагнозом, важную роль играет психика. Само только слово «рак» у многих людей с полным основанием вызывает чувство дискомфорта. Люди задаются тремя основными вопросами:

1. Как я могу предотвратить рак?

2. Как я замечу, что у меня рак?

3. Что я могу против рака предпринять?

Давайте ответим на эти три вопроса в приложении к простате. Каковы факторы риска? Хорошо бы не иметь родственников, у которых когда-то был рак простаты. Если все же такие были, вы должны серьезно отнестись к профилактике, потому что повышенная вероятность заболевания может быть обусловлена генетически. Было бы неплохо, если бы вы были азиатом и жили на своей родине. Жители азиатских стран меньше подвержены риску заболевания этим видом рака, но, оказывается, мужчины азиатского происхождения, живущие в США, столь же рискуют заболеть этим видом рака, как и белые американцы. То есть для них риск значительно выше, чем для азиатов, живущих в своей стране. Получается, что окружающая среда тоже влияет на вероятность заболевания. Похоже, что и питание имеет значение. Так, к примеру, содержащемуся в помидорах ликопину приписывают противораковые защитные свойства. И действительно, в таких южноевропейских странах, как Италия и Греция, количество заболеваний раком простаты и уровень смертности от него сравнительно невысоки. Хотя это не Япония, где уровень заболеваемости самый низкий. Все-таки там превосходная рыба, а ей приписывают защитные свойства, чего не скажешь о мясе и жирах.

Считается, что позитивно влияет также витамин D, вырабатывающийся в организме под воздействием ультрафиолетовых лучей. Так что греческий образ жизни – питаться преимущественно рыбой, есть помидоры, а днем работать на солнце – никак не повредит.

Что касается рака простаты, даже стакан ракии вечером вреда не принесет. Впрочем, гранатовый сок предпочтительнее алкоголя, ему приписывают положительное воздействие на организм.

Сложнее дело обстоит с курением. Хотя табакокурение не считается причиной, вызывающей рак простаты, но все же в случае заболевания оно негативно влияет на прогноз. Так что разумное питание и умеренные занятия спортом способствуют понижению риска рака простаты. Нет таких веществ, которые непосредственно вызывали бы этот вид болезни, как, например, табак для рака легких или мочевого пузыря. Или их пока еще не идентифицировали.

Чуть не забыл о самом большом риске: возраст, разумеется. Помните, с возрастом клетки теряют способность к регенерации. Средний возраст пациента с раком простаты – 70 лет. Статистика результатов вскрытия показала, что почти у половины мужчин в возрасте от 70 до 80 лет рак предстательной железы обнаруживается только после смерти, то есть умирают они по другим причинам. Так что возраст играет очень значимую роль как при возникновении рака предстательной железы, так и при назначении терапии.

Переходим к следующему вопросу. Как заметить этот рак? К сожалению, в большинстве случаев, как и многие другие раковые заболевания, относительно поздно и по общим симптомам, таким как вялость и потеря веса, или же когда опухоль уже выросла настолько, что вызывает проблемы с мочеиспусканием и дефекацией. Тогда чаще всего речь идет об агрессивном варианте заболевания.

Средний возраст пациента с раком простаты – 70 лет

Давайте коротко вспомним строение простаты: «мандарин», через который по центру проходит мочеиспускательный канал.

В отличие от доброкачественных опухолей, которые увеличивают простату изнутри и в связи с сужением уретры быстрее проявляются симптомами, злокачественные изменения образуются чаще всего в периферийных областях простаты, то есть у кожуры мандарина. Там рак может беспрепятственно расти, и проблемы обнаруживаются позднее.

Если опухоль дала о себе знать симптомами, значит, вероятнее всего, она уже запущена, а следовательно, есть необходимость как можно раньше диагностировать рак. В этом урологам помогает показатель уровня ПСА. Как уже говорилось, норма этого показателя составляет до четырех нанограмм на миллилитр, все что выше – уже тревожный сигнал. Мужчина должен сам принимать решение о прохождении профилактики рака простаты с определением ПСА. Не только потому, что анализ крови в большинстве случаев он должен оплачивать из собственного кармана, но и потому, что лабораторные данные могут обнаруживать опухоли, которые вообще не надо лечить. Это основной аргумент противников ПСА. Кроме того, значение ПСА может быть повышенным, даже если никакого рака нет. Однако при значении десять и выше вероятность агрессивной формы очень велика.

Активная профилактика, помимо отслеживания значений ПСА, подразумевает также прощупывание простаты. Поскольку раковые опухоли более вероятны у краев железы, то при этом обследовании они прощупываются как ощутимое уплотнение ткани. Это позволяет высказать подозрение на рак, но подтвердить диагноз можно лишь пробами тканей, которые под местным обезболиванием берут через прямую кишку. Для максимальной достоверности результата чаще всего берут 12 проб с мест, расположенных по всей простате. Затем пробы посылают на патологический анализ, и врач-патолог определяет, рак ли это, сколько процентов тканевых проб им поражены и насколько он агрессивен. Степень агрессивности патолог указывает в единицах по шкале Глисона, где сумма баллов в шесть единиц – это мало агрессивный рак, а десять – очень агрессивный.

На заметку

• Простату можно прощупать через прямую кишку.

• Она производит секрет с «сухим пайком» для сперматозоидов, так сказать, на дорогу; такой «провиант» составляет 30 % эякулята.

• В простате могут быть как доброкачественные, так и злокачественные опухоли.

• Проблемы с мочеиспусканием обычно вызваны доброкачественными изменениями.

• Говорят, что в простате якобы находится мужской аналог точки G.

• Таблетками или операцией семяизвержение можно перенаправить в мочевой пузырь.