Читать онлайн Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии бесплатно

Г. Ф. Музыченко

Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии

© Г. Ф. Музыченко, 2020

© Когито-Центр, 2020

* * *

Введение

Клиническая или медицинская психология является одним из классических направлений психологической науки. Термин «клиническая психология» ввел американский психолог Лайтнер Уитмер в начале XX века.

Клиническая психология образовалась на стыке психологии и медицины. Она изучает закономерности нарушений психики человека при различных заболеваниях. Сферами ее деятельности является проведение научных исследований, диагностика психического здоровья, а также коррекционная и психотерапевтическая работа, включающая в себя индивидуальную, семейную и групповую психотерапию (Карсон, Батчер, Минека, 2004).

В клинической психологии выделяются два основных раздела: нейропсихология и патопсихология.

Нейропсихология – это обширная научная дисциплина, изучающая роль мозга и центральной нервной системы в психических процессах, затрагивающая не только медицинские вопросы, но и вопросы философии сознания, искусственных нейронных сетей и пр.

Клиническая нейропсихология создана на базе психологической науки и таких областей медицины как невропатология и нейрохирургия. Она изучает нарушения высших психических функций при локальных поражениях мозга.

Основателем этого направления клинической психологии в нашей стране является известный во всем мире отечественный психолог А. Р. Лурия (1962). Основным методом исследования больных в практической нейропсихологии является нейропсихологическое исследование, включающее в себя набор специальных тестов, позволяющих определить характер нарушений высших психических функций и локализацию поражения мозга.

Патопсихология как раздел клинической психологии возникла на базе психологии и психиатрии и изучает закономерности нарушений когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы при психических и психосоматических расстройствах. Методом исследования патопсихологов является экспериментально-психологическое исследование.

Настоящее учебное пособие позволяет подробнее познакомиться с этим методом и его местом среди других диагностических методов, используемых в психиатрии.

Особенность данного пособия состоит в адаптации сокращенного курса – «Экспериментальная патопсихология», читаемого студентам-психологам, специализирующимся в области клинической психологии, к обучению студентов-медиков.

Цель пособия – помочь студентам-медикам познакомиться с психодиагностической работой клинического психолога в психиатрии и, в частности, с методом исследования, который он использует при работе с пациентами. Эти знания будут полезны будущим врачам в том, чтобы понять какую конкретную помощь они могут получить от клинического психолога и научиться «читать» его заключения. Особенно эти знания важны для будущих психиатров, так как им предстоит работать в тесном контакте с клиническими психологами в психиатрических больницах и диспансерах.

В основе настоящего учебного пособия лежит мой более чем тридцатилетний опыт практической психодиагностической и психотерапевтической работы и опыт проведения семинарских занятий по дисциплине «Экспериментально-психологическое исследование в психиатрии» со студентами 5 курса на кафедре Психиатрии и медицинской психологии Медицинского института Российского университета дружбы народов.

Выражаю глубокую благодарность всем преподавателям кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова и, особенно, моему главному Учителю и научному руководителю, всемирно известному профессору, доктору психологических наук и основателю патопсихологии в нашей стране Блюме Вульфовне Зейгарник за важную роль в процессе моего профессионального становления.

Искренне благодарна всем сотрудникам кафедры психиатрии и медицинской психологии Медицинского института РУДН и, в первую очередь, основателю кафедры – профессору Марии Васильевне Коркиной, которая одна из первых в нашей стране в 1969 году ввела в обучение студентов-медиков курс «Медицинской психологии», который читали сотрудники кафедры – клинические психологи, выпускники психологического факультета МГУ. Это позволило создать и впоследствии поддерживать между врачами и психологами кафедры атмосферу взаимопонимания, равноправного, взаимообогащающего профессионального сотрудничества, что помогает до сих пор нашей плодотворной совместной работе.

Признательна рецензентам: доктору психологических наук, профессору Александру Шамильевичу Тхостову, заведующему кафедрой нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М. В. Ломоносова и кандидату медицинских наук Аллану Геровичу Бениашвили, старшему научному сотруднику лаборатории психофармакологии ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». А также генеральному директору издательства «Когито-Центр» Виктору Исаевичу Белопольскому.

Благодарю всех моих студентов за интересные вопросы и свежие мысли, подталкивающие к постоянному профессиональному развитию.

Глава 1

Место экспериментально-психологического исследования при решении диагностических задач в психиатрии

Как известно, сегодня в решении диагностических задач в психиатрии принимают участие несколько специалистов, изучающих психику человека. Это, прежде всего, – врачи-психиатры, психотерапевты и клинические психологи. Изучая психические нарушения пациентов, они применяют разные методы исследования. Психиатры в качестве основного используют клинико-описательный метод исследования, психодинамически-ориентированные психотерапевты – психоаналитический метод, а клинические психологи – экспериментально-психологический метод.

Клинико-описательный метод включает в себя: опрос (беседу) больного и его родственников и знакомых, выяснение жалоб больного, его истории жизни и истории болезни; анализ полученных анамнестических сведений; метод наблюдения (наблюдение за эмоциональными реакциями и его поведением) и клиническое обследование соматического состояния больного, включающее телесный осмотр. При всех, проверенных многими десятилетиями клинической практики, достоинствах этого метода, позволяющего выявить и описать нарушения, как познавательных процессов, так и эмоционально-личностной сферы при различных психических заболеваниях, он имеет и «зону слабости», которая состоит в его субъективности. Субъективность клинического метода не случайна. Диагностика в психиатрии, в отличие от других областей медицины, отличается особой сложностью. Это связано с уникальностью ситуации, в которой оказывается исследователь. Уникальность ситуации заключается в том, что в отличие от врачей других специальностей, которые с помощью своего психического аппарата изучают функционирование других «объектов исследования» (физических органов и функций) – психиатр использует свой психический аппарат для изучения психики пациента, то есть в этом случае инструмент «субъекта исследования» и «объект исследования» совпадают. Это и определяет неизбежную субъективность этого метода и порождает потребность в поиске объективных методов исследования психики.

Предложенный З. Фрейдом психоаналитический метод исследования был направлен на изучение бессознательной части психики человека, ее влияния на развитие и формирование личности, характера ее защитных механизмов, на поведение человека и его взаимоотношение с другими людьми, а также на выявление психологических механизмов, возникающих у пациентов при решении обыденных проблем, при психических расстройствах и психосоматических болезней тела. В основе этого метода лежит использование в процессе исследования следующих приемов: 1) прием анализа и толкования свободных ассоциаций пациента, то есть анализа всех, без разбора, приходящих ему в голову высказываний, мыслей, фантазий; образов сновидений, скрывающих его аффективно-значимые переживания; 2) прием анализа и толкования его ошибочных, случайных, симптоматичных действий в повседневной жизни; 3) прием анализа собственных переживаний аналитика, возникающих в контрпереносе. Психоаналитическая диагностика предполагает также использование разработанного президентом Международной психоаналитической ассоциации Отто Ф. Кернбергом структурного интервью, объединяющего традиционное психиатрическое обследование с психоаналитически ориентированным подходом в диагностике. Это интервью позволяет оценить особенности личностной организации пациента (невротическая, пограничная или психотическая организация); степень интеграции его идентичности, типы его привычных защитных механизмов и его способность к тестированию реальности (Кернберг, 2000). Зародившийся в недрах психиатрии психоаналитический метод исследования, по сравнению с клиническим методом, дает возможность более глубоко исследовать закономерности формирования той или иной структуры личности и изучать психологические механизмы различных психических расстройств. Однако он не позволяет детально оценить познавательные процессы пациента и также, как и клинико-описательный метод, страдает субъективностью.

Используемый клиническими психологами экспериментально-психологический метод исследования, также, как и психоаналитический метод, зародился в недрах психиатрии. Первыми исследователями, создавшими психологические методики, были психиатры (например, Крепелин, Роршах и др.), которые понимали необходимость разработки объективных методов исследования психических процессов. Экспериментально-психологический метод изучает состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы пациента с помощью экспериментально-психологических методик и, если необходимо, нейропсихологических тестов. Главная ценность этого метода исследования состоит в том, что он позволяет получить значительно более объективную информацию о состоянии когнитивных функций и эмоционально-личностной сферы пациента. А его относительная ограниченность заключается в том, что получаемая с его помощью информация носит «срезовый» характер, то есть определяет состояние психических процессов пациента, главным образом, на момент исследования. Кроме того, этот метод, хотя и позволяет выдвинуть гипотезы относительно личностной структуры пациента, выявить предположительные области его проблем и конфликтов, не всегда дает возможность ответить на вопрос о психологических механизмах наблюдаемых личностных нарушений.

Как видно из вышеизложенного, все описанные методы исследования обладают самостоятельной ценностью и дают уникальную информацию для решения диагностических задач в психиатрии. Дополняя друг друга, они позволяют обогатить и уточнить представление о внутреннем психическом мире пациента, полученное при использовании каждого из них в отдельности.

Это объясняет факт успешного использования при работе с пациентами в современной западной психиатрии так называемого «бригадного подхода», когда с одним пациентом работает несколько специалистов: врач-психиатр, клинический психолог-психодиагност, психотерапевт и социальный работник. Как показывает опыт, такой подход позволяет оказать пациенту наиболее эффективную диагностическую, а также медикаментозную, психотерапевтическую и социально-реабилитационную помощь.

Глава 2

Структура психодиагностического процесса

Экспериментально-психологическое исследование состоит из следующих этапов:

1) изучение и психологический анализ данных истории болезни пациента; 2) знакомство с пациентом, и ориентировка его в ситуации психологического исследования; 3) выяснение жалоб пациента на состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы; 4) проведение экспериментально-психологического исследования; 5) обработка и интерпретация результатов; 6) написание заключения по данным исследования; 7) беседа с пациентом о результатах исследования. Рассмотрим каждый из этих этапов подробнее.

Изучение и психологический анализ данных истории болезни пациента

Изучая историю болезни пациента, психолог преследует следующие цели: во-первых, знакомство с данными истории жизни и болезни пациента, позволяющее сориентироваться в психическом состоянии больного[1], во-вторых, выяснение задачи, которую перед ним ставит психиатр, и в-третьих – построение стратегии и тактики исследования конкретного пациента. Направляя больного на психологическое исследование, врач прописывает в истории болезни конкретную задачу, которую он ставит перед психологом (дифференциальная диагностика, экспертиза или др.). Эта цель и описанное в истории болезни актуальное психическое состояние больного (например, склонность к суициду или к диссимуляции своего состояния и пр.) определяет построение общей стратегии и тактики конкретного исследования, которую вырабатывает психолог.

Психологический анализ данных истории жизни и болезни пациента может также оказаться полезным психологу при интерпретации всего экспериментального материала и особенно проективных личностных методик. Эти сведения представляют собой ту реальность (как «объективную», так и «субъективную»), в которой существует пациент, и которая в метафорической форме может отражаться в проективных методах исследования и может позволить психологу сформулировать гипотезы относительно психологических механизмов проблем и конфликтов, имеющихся у пациента.

Изучение истории болезни, как правило, осуществляется в отсутствие пациента.

Знакомство с пациентом и ориентировка его в ситуации психологического исследования

При знакомстве с пациентом психолог должен ему представиться, а затем сориентировать его в ситуации исследования, сказав: «Я буду исследовать у вас все психические функции: память, внимание, динамику умственной работоспособности и состояние эмоционально-личностной сферы».

На протяжении всего исследования психологу необходимо быть уважительным, доброжелательным и внимательным к пациенту, следуя основным принципам медицинской деонтологии.

Одновременно психолог обязан тщательно вести протоколы исследования фиксируя в них все эмоциональные и вербальные реакции пациента, а также результаты каждой использованной методики.

Выяснение жалоб пациента на состояние когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы

Исследование начинается с выяснения жалоб пациента. Сбор жалоб осуществляется по психическим функциям, а именно: «Есть ли у вас жалобы на память? Если есть, то в чем они выражаются? Есть ли жалобы на внимание? Легко ли вам сосредоточиться? Есть ли жалобы на нарушения настроения?» – и др. Все жалобы фиксируются и после проведения исследования сравниваются с полученными результатами.

Это позволяет получить дополнительную информацию. Например, о наличии или отсутствии у пациента критичности к имеющимся у него нарушениям.

Проведение экспериментально-психологического исследования

Экспериментально-психологическое исследование осуществляется в течение двух дней. В первый день психолог исследует с помощью специально подобранных методик, главным образом, когнитивные психические процессы пациента, а во второй день – эмоционально-личностную сферу. Общее время исследования одного пациента занимает в среднем 3 часа.

Обработка и интерпретация результатов

После проведения исследования психолог обрабатывает и анализирует результаты всех использованных методик и затем переходит к их обобщающей интерпретации. На основе полученного экспериментального материала психолог выдвигает наиболее вероятную диагностическую гипотезу, описывающую структуру психического дефекта больного. В результате этой работы психолог определяет основной патопсихологический синдром, выявленный у пациента.

Понятие патопсихологического «симптома» и «синдрома» в отечественную патопсихологию впервые было введено Б. В. Зейгарник (Зейгарник, 1986).

Под патопсихологическим «симптомом» понимаются конкретные нарушения когнитивных психических функций и эмоционально-личностной сферы, наблюдаемые у пациентов при исследовании. Б. В. Зейгарник подчеркивала, что чаще всего патопсихологический «симптом» «не является па-тогноматичным, то есть специфичным для того или другого заболевания». Например, состояние депрессии может наблюдаться при различных заболеваниях. Она считала, что «патопсихологический «симптом» является лишь типичным для разных заболеваний и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования».

Патопсихологический «синдром» определялся ею и ее учениками, как «совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности, характеризующих патопсихологическую картину при различных формах заболеваний» (Николаева, Соколова, Спи-ваковская, 1978). То есть специфичным для того или иного заболевания может быть лишь определенный симптомокомплекс, определенная конфигурация из сохранных и нарушенных психических функций.

Различие между психопатологическими и патопсихологическими синдромами вытекает из разницы между психиатрией и патопсихологией. Психиатр констатирует наличие в клинической картине пациента тех или иных психопатологических симптомов или синдромов и специфику их течения, опираясь на клинико-описательный метод. Патопси-холог, используя экспериментально-психологический метод, направляет свое исследование на изучение состояния всех видов психической деятельности, определение в них тех или иных нарушений, что позволяет выявить механизмы, лежащие в основе, наблюдаемой у пациента той или иной симптоматики. Например, являются ли наблюдаемые у пациента галлюцинации симптомом шизофренического патопсихологического синдрома или органического патопсихологического синдрома. После определения и обоснования основного патопсихологического синдрома психолог переходит к написанию заключения по данным исследования.

Написание заключения по данным исследования

В основу экспериментально-психологического заключения заложена следующая структура.

В начале заключения описываются жалобы пациента. Затем – кратко поведение пациента в ситуации исследования (понимал ли пациент смысл исследования, старательно или неохотно выполнял задания, как реагировал на успех или неуспех при выполнении заданий и др.).

Следующая часть заключения содержит сведения о состоянии когнитивных процессов пациента (последовательно: памяти, внимания, динамики умственной работоспособности и мышления). Описывается, сохранна ли конкретная психическая функция или нарушена. Если она нарушена, то определяется характер нарушения, который иллюстрируется примером из протоколов исследования.

Затем психолог переходит к описанию состояния эмоционально-личностной сферы пациента. Сначала характеризуется эмоциональное состояние пациента на момент исследования, а затем описываются особенности его личностной структуры. Гипотеза о состоянии эмоционально-личностной сферы пациента выстраивается на основе анализа всех данных, полученных с помощью нескольких разнообразных личностных методик. Выявленные нарушения иллюстрируются примерами из протоколов.

В конце заключения дается краткое резюме, где фиксируются выявленные нарушения, отражающие структуру психического дефекта пациента, то есть формулируется основной патопсихологический синдром.

Беседа с пациентом о результатах исследования

После проведенного экспериментально-психологического исследования пациент может выразить желание узнать результаты исследования. В этом случае психолог проводит постдиагностическую беседу. Беседа проводится в доброжелательной и безопасной для пациента атмосфере доверия. Сначала психолог объясняет на доступном и понятном для пациента языке, какие психические функции у него сохранны, а какие – нарушены, какие личностные проблемы выявило у него исследование, а затем, если пациент выразит желание, психолог может дать ему общие рекомендации, которые могут помочь ему в решении тех или иных проблем. Например, доказательно, опираясь на результаты исследования, порекомендовать пациенту не отказываться от приема выписанных врачом препаратов, а продолжать их принимать. Или предложить обратиться за помощью к психотерапевту.

Профессиональная психотерапевтическая помощь не предполагает ответы на вопросы пациента, что ему делать или как себя вести в том или другом случае. Она направлена на улучшение понимания пациентом своего состояния, самого себя, своих желаний, отношений с другими людьми и др., что позволит ему самому принимать решения.

Глава 3

Основные задачи и принципы экспериментально-психологического исследования

Практическая работа клинического психолога в больнице или диспансере ориентирована на решение целого ряда задач психиатрической практики.

Рассмотрим конкретные задачи, в решении которых могут помочь данные экспериментально-психологического исследования:

1) дифференциальная диагностика;

2) уточнение степени выраженности нарушений отдельных психических функций;

3) прогноз течения болезни (есть ли суицидальная опасность, есть ли признаки приближения к психическому дефекту и др.);

4) социальная реабилитация;

5) психиатрическая экспертиза (трудовая, военная, судебная и др.);

6) исследование пациента в динамике.

Самостоятельной задачей клинического психолога является психотерапевтическая работа с пациентами.