Читать онлайн Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии бесплатно

3.1. Перед началом – как начинается терапия

«Вы позвонили в психотерапевтический кабинет г-на/г-жи…». Это соврешенно особый момент, когда пациент берет трубку телефона, чтобы позвонить неизвестному, возможно, рекомендованному ему кем-то или просто найденному в справочнике терапевту. Такому моменту могут предшествовать годы нерешительности, звонок может быть также результатом спонтанного импульса в неожиданно возникшей критической ситуации. Первое, что встречает пациента после принятого решения, – это голос терапевта, часто не «живой», а записанный на автоответчик. Сигналы, которые пациент считывает с голоса, такие как «теплота» или «прохлада», такие его качества как решительность или чуткость, а также сигналы, которые он получает от манеры говорения, тут же улавливаются им и в рамках развивающегося на основе раннего опыта отношений переноса формируют еще недостаточно четкое представление о том, хочет ли пациент доверять этому незнакомцу или все-таки нет.

Из этого переноса, а также ответа терапевта при первом разговоре, равно как и вербализованного сознательного намерения пациента, формируется бессознательная «сцена» (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена; пар. 7.7.4), которая очень часто содержит в концентрированной форме психодинамически релевантные паттерны взаимодействия. В силу сложности данного процесса предмету первого контакта посвящено множество статей (напр.: Argelander, 1992; Eckstaedt, 1991).

Из первых впечатлений и наблюдений как у терапевта, так и у пациента возникает представление друг о друге. У терапевта появляются первые гипотезы: какие трудности отношений лежат в основе жалобы пациента? Исходя из этого, как долго может длиться терапевтический процесс? Это вопросы, которые касаются внешней и внутренней «адаптации». Непрерывно наблюдая свою внутреннюю эмоциональную реакцию на пациента, терапевт на протяжении первого разговора проверяет данные гипотезы, дополняет их или отвергает и меняет на другие. Терапевт, получивший образование по психоанализу и психодинамической психотерапии, обращает внимание не только на то, как пациент описывает симптомы, как он говорит, но и на собственное впечатление от его рассказа и свои ответные реакции, то есть на формирование реакции контрпереноса (см. пар. 7.7). Затем, если он может помочь пациенту своими методами, а также хочет сделать это, он предлагает ему по окончании первой беседы следующую встречу.

Что касается пациента, первые беседы либо подтверждают его смутные спонтанные впечатления, либо дифференцируют их, либо вызывают разочарование. Пациент ощутит себя удовлетворенным в том случае, если он почувствовал, что терапевт понял его. Благодаря дополнительным вопросам и разъяснениям он уже при первой встрече может получить инсайт, который до этого был ему недоступен, в результате чего у него появится вера, что вместе с этим терапевтом он сможет выбраться из своих трудностей.

Если первый контакт для обоих прошел удовлетворительно, возникает намерение начать совместную терапевтическую работу. Нормы психотерапии и правила, определенные больничными кассами (Dieckmann et al., 2017; Информационное письмо Федеральной ассоциации врачей больничных касс доступно по ссылке: www.kbv.de/ praxisnachrichten, 2017), предполагают особый важный процесс согласования (предварительная беседа, психодинамическая диагностика с применением клинического интервью), а также предварительные пробные сессии, в конце которых собственно и определяются показания к терапии. Терапевту данные сессии необходимы для сбора подробного биографического анамнеза, который помогает ему связать возникшие или уже давно существующие жалобы пациента с представленными в жизненной ситуации внутриличностными конфликтами как выражением желаний определенных отношений и относящихся к ним психологических защит. Сценическое впечатление, определение «триггерной» ситуации и анамнестические данные помогают терапевту сформулировать психодинамику и подать заявку в больничную кассу на обоснованное покрытие расходов.

Если терапевту заранее становится понятно, что при применяемой терапии имагинации могли бы быть полезны, он проводит ряд имагинаций уже в рамках пробных сеансов (пар. 3.6). Он использует этот опыт для уточнения психодинамических взаимосвязей и обычно включает это в отчет эксперту (как представлено в главах 4–6). Решение работать или не работать с имагинациями зависит от определения показаний и влияет на назначение лечения. Чтобы определить, какие аспекты могут побудить терапевта на таком раннем этапе изменить привычный ход начала психотерапии (Hohage, 1996; Wöller, Kruse, 2010) за счет внедрения имагинаций, необходимо специально изучить процесс определения показаний в тесном переплетении с планированием терапии и терапевтическим формированием структуры отношений.

3.2. Основы определения показаний и планирования лечения

Исходя из указанных в заявке психодинамических гипотез и результатов диагностики, терапевт определяет показания и планирует лечение. После утверждения психотерапевтического запроса лечение согласовывается с пациентом (пар. 3.4).

Психодинамическая диагностика базируется на сценической информации и той оценке, которую дает терапевт, прочувствовав ее изнутри (контрперенос), а также на результатах анамнестического опроса (пар. 3.1), куда добавляется зарегистрированная в ходе клинического интервью симптоматика, ее развитие и влияние на само-рефлексию пациента, а также на его личные и профессиональные отношения. Таким образом формируется представление о степени тяжести страдания, о субъективной концепции объяснения жалоб, о здоровых областях жизни пациента и его ожиданиях от терапии – всех важных факторах мотивации на прохождение психотерапии и предварительного прогноза результата. Для общего понимания психодинамики важно выявить ситуации, являющиеся причиной симптомов, и описать процесс развития жалоб. При анамнестическом опросе в фокусе внимания находятся конфликты, а в отдельных случаях – травмы, которые возникали в различные периоды жизни, способы их преодоления и способы формирования типичных жизненных ситуаций. Из описания повторяющихся паттернов отношений можно сделать вывод, который указывает на уровень структуры, основные конфликты, центральные конфигурации отношений и на применяемые защиты, что и будет служить отправной точкой для формулировки психодинамики (ср.: Rudolf, 2010).

Относительно психодинамических гипотез мы определяем три рабочие модели: модель конфликта, модель патологии развития и модель травмы. Решение относительно выбора той или другой модели ведет к важным различиям в стратегии лечения.

Ключевым диагностическим моментом для выбора последующей техники лечения является вопрос об уровне структуры психики. Оценка структурного уровня, как она, например, описана в систематизированной форме в Оси 4 при диагностике по ОПД (OPD-2, рабочая группа OPD, 2006)[2], имеет большое значение для определения показаний и планирования лечения, так как позволяет сделать выводы о защитах, приводящих к стабильности, и защитах, имеющих оборонительный характер, а также о способности к интроспекции, как она, например, выводится из способности дифференциации себя и объекта.

При этом следует обращать внимание на то, что эта исходная оценка имеет гипотетический характер, что предполагает готовность терапевта изменить ее в дальнейшем в ходе терапии. Из реакций пациента на терапевтические интервенции можно понять, находит ли психодинамическая гипотеза свое подтверждение или она должна быть модифицирована.

Так, находящаяся на поверхности динамика конфликта может как скрывать элементы нарушений структуры, так и наоборот, эффект нарушения из-за травмы или тема конфликта могут стать известны только на более позднем этапе. При этом следует также учитывать развитие динамики переноса-контрпереноса, так как, например, при негативном переносе оценка уровня структуры может происходить искаженно и провоцировать обходящий защиту ход терапии. В положениях по психотерапии учитывается сложность и предварительность выдвинутых гипотез, в заявке о продлении срока на психотерапию в распоряжении психотерапевта есть место для дополнений по психодинамике.

Несмотря на такие важные гипотетически-выжидательные принципы по отношению к планированию лечения, в психотерапии с применением имагинаций, как и в любой другой психодинамической терапии, возникает необходимость предварительно оценивать нарушения пациента и отмечать в терапевтической заявке, какое значение имеют конфликтно-патологические невротические части, какое – обусловленные развитием структурные части и что понимается под фоном недостаточной проработки травматизации. Само собой разумеется, что подобное схематическое разделение является упрощенным. Чтобы удовлетворительно оценить каждого отдельного пациента, имеет смысл исходить как из континуума между так называемыми зрелым и незрелым структурными уровнями, так и из континуума более или менее дифференцируемых объектных отношений.

Принятию решения о показаниях к терапии могут помочь, например, следующие вопросы:

– Для достижения успеха терапии необходимо ли в первую очередь проработать осознание бессознательных конфликтов? Другими словами, находятся ли в фокусе терапии анализ развивающихся защит и осознание аффективно поддерживаемых внутриличностных конфликтов, как они проявляются в процессе переноса? Что все же пациент предъявляет первоначально, внешние или внутренние условия?

– Может быть, сначала необходима поддержка в разрешении внешних конфликтов? Нужно ли при этом предоставлять вспомогательные эго-функции? И будет ли показана поддержка в регуляции аффекта, чтобы сначала стабилизировать внутрипсихическую ситуацию, на основе которой на более позднем этапе терапии может происходить обработка психодинамических конфликтов?

– Должны ли обрабатываться преимущественно или только структурообразующие дефициты развития через работу над эго-функциями с целью достижения большей интеграции самости? Необходимо ли держать в фокусе терапии формирование нового опыта отношений, при котором особое внимание уделяется оказанию поддержки (холдингу) и переработке аффектов (контейнированию)?

– Должен ли пациент быть изначально освобожден от поддерживающей терапии или необходимо наращивать его ресурсы для разрешения последствий травмы? Например, на первых этапах лечения могло бы быть полезно достичь психической стабильности, работать с защитным механизмом отрицания и с экстернализацией или/и с техниками положительного резонанса?

С опорой на предварительные ответы на эти вопросы возможна более четкая формулировка терапевтической задачи и объяснение выбора фокуса терапии. Теперь можно оценить, сколько понадобится часов и какая должна быть периодичность сеансов для достижения тех или иных целей (главы 4–6). Сложности определения фокуса терапии в условиях множества разнообразных взаимосвязей превосходно описаны Р. Хохаге (Hohage, 1996), поэтому мы не будем останавливаться на подробностях. Это учитывается также для прояснения других деталей, которые психоаналитик или психодинамически практикующий терапевт обсуждает с пациентом перед назначением лечения (напр.: Wöller, Kruse, 2010). В соответствии с установленными правилами психотерапии принимается также решение о выборе между краткосрочной терапией, психодинамической психотерапией или психоаналитической терапией, а также решается вопрос, использовать ли имагинации (да или нет?).

3.3. Определение показаний для внедрения имагинаций в психодинамический терапевтический процесс. Три терапевтические функции имагинаций

Исходя из специфических характеристик имагинаций: их универсальности, аффективной способности проживания переживаний и эстетического измерения (глава 2) – КИП-психотерапевту становится понятно, нужно ли использовать имагинации в терапии и при каких ниже приведенных симптомах и терапевтических ситуациях это наиболее целесообразно.

Мы различаем три терапевтические функции по работе с имагинациями.

• Функция выражения и прояснения

(Ausdrucks- und Klärungsfunktion)

Поскольку имагинации связаны со способностями представлять сознательные и бессознательные внутренние психические состояния и конфликты в символически-образной форме (глава 2), в терапевтической работе они могут быть полезны тем, что наглядно или символически скрыто проносят «перед внутренним взором» вновь ожившие желания отношений, характерные защитные механизмы, а также специфическую силу Я и способность к саморегуляции. Мы обозначаем это функцией выражения и прояснения. Процесс трансформации до сих пор бессознательного или предсознательного материала во внутреннюю картину будет являться промежуточным шагом к языковому обозначению, что в свою очередь станет важным дополнительным материалом для дальнейшего прояснения и рефлексии. По причине их символического облачения имагинации показывают конфликты и Я-состояния часто необычным и выразительным способом, так что тому, кто представляет образ и нередко удивленно реагирует на свои имагинации, помогают спонтанные инсайты и новые возможные ракурсы (см. первичные имагинации во всех трех описанных случаях).

Таким образом, представленное символически образно может служить отправной точкой конфронтации с самим собой на имагинативном уровне, давать дополнительную возможность креативного поиска решения проблемы в форме воображаемого пробного действия или, например, позволять испытывать не прожитые до этого аспекты себя и обрабатывать ограничивающие импульсы Сверх-Я (см. в частности описание случая г-жи Мусат).

• Функция стабилизации (Stabilisierungsfunktion)

Во-вторых, внедрение имагинативного уровня может быть обусловлено также необходимостью поддерживать прочие психические процессы, такие как связывание страха, релаксация и смягчение состояний беспокойства, а также разнообразные формы активации ресурсов. Терапевтические интервенции имагинаций, которые направлены на достижение регрессии на службе собственного Я (Kris, 1952), мы обозначаем понятием функция стабилизации (см. описание всех трех случаев, в особенности случай г-жи Грюн). Прежде всего, стабилизирующими считаются часто связанные с кинестетическим модулем (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический») психофизические состояния релаксации. Лейнер описывает их как «круговой цикл»: если возникающие имагинации вызывают расслабление, которое повышает «выразительность образов представления», это в свою очередь может вызвать глубокое расслабление (Leuner, 1985, р. 44). Однако следует иметь в виду, что такие «круговые циклы» не создаются автоматически, а зависят как от уровня структуры психики, так и от отношений в переносе и являются совершенно ненадежными. Стабилизирующим, помимо этого, может быть переход от беседы к имагинации, так как он расширяет в терапевтическом процессе возможности регулирования дистанции (пар. 7.4), а также регулирования аффекта (см. пример с г-жой Айхель). В итоге за счет целенаправленного взаимодействия эксплицитной конфронтационной работы и эпизодов стабилизации могут быть подготовлены процессы разрешения конфликтов и преодоления страхов (пар. 7.3).

• Формирующая структуру функция (Strukturfördernde Funktion)

Формирующая структуру функция имагинаций отличается от первых двух функций, хотя и пересекается с ними в некоторых моментах. Сначала она проявляется в стимулировании подробного описания деталей во время представления образа. Наряду с этим в имагинации проявляются терапевтические функции холдинга и контейнирования, способствующие развитию регуляции себя и аффектов, что объединяется с побуждением к более реалистичному восприятию. С опорой на эти процессы в имагинативном пространстве переживаний через побуждение к доброкачественным проекциям могут быть активизированы оказывающие поддержку и доверие репрезентации себя и объекта (например, помогающие персонажи, положительно заряженные места), что способствует укреплению системы самости или частичному преодолению расщепления при помощи определенных техник интервенций (пар. 7.3). В дополнение к этому при помощи побуждения к представлению положительных поддерживающих символических персонажей могут быть инициированы внимание, а также забота относительно находящейся до этого под давлением, нуждающейся части самости.

В зависимости от симптомов и терапевтической ситуации имагинация и, прежде всего, ее дополнительное оформление, рисунок, могут применяться как переходный объект (случай г-жи Айхель) и таким способом именно во время перерывов в терапии способствовать константности объекта, а также облегчать сепарацию с терапевтом при окончании терапевтического курса (случай г-жи Грюн). У пациентов с нарушенной структурой, которые страдают от страхов фрагментированности, поддерживается целостность переживания; у пациентов, у которых доминирует защита – альтруистическое отступление вплоть до развития «ложной самости» (случай г-жи Айхель), при этом может усиливаться самостоятельный катексис себя через однажды допущенную в имагинации радость собственного действия и через целенаправленное стимулирование его к собственной активности.

За счет этих трех функций терапевтические имагинации могут плодотворно применяться в различных вариантах лечения; в этом отношении сфера применения КИП – это терапия, основанная на психодинамической или аналитической психотерапии. Аналогичным образом здесь применяются такие же понятия общих и психодинамически обоснованных факторов эффективности. Попытка разграничить и рассмотреть по отдельности дополнительную терапевтическую эффективность имагинаций, связанную с преобладанием кинестетических переживаний первичного процесса, была предпринята в другом пособии (Bahrke, 2010a). Основания для включения имагинациий в терапевтический процесс касаются, с одной стороны, данных, согласно которым пациентам с определенными симптомами это идет на пользу (Leuner, 1990), а с другой стороны, вне зависимости от симптомов пациента во многих психодинамических или аналитических направлениях существуют фазы и ситуации, в которых представление образа может принести пользу терапевтическому процессу.

Так, например, работа в символически-образной области особенно необходима таким пациентам, которые в силу их шизоидной структуры имеют чрезвычайно развитую защиту-интеллектуализацию, которая помогает им защититься от бессознательно пугающих оценок или ярлыков. Такие пациенты обычно «знают все», много всего прочитали и могут, таким образом, меньше переживать. Эмоциональное в них до такой степени повреждено, что они должны его тщательно защищать. Им бы очень помогло, если бы в имагинативном пространстве как бы защищенные от пугающей их близости со «всезнающим» терапевтом они могли бы допустить и пережить более сильный аффект, что намного вероятнее испытать в терапевтических отношениях, чем в тех, которые у них есть в обыденной жизни (см. ситуацию с г-жой Мусат).

Подобно тому как красноречие может выступать стратегией защиты, так же в качестве защиты могут образовываться речевая и экспрессивная задержки в качестве отражения специфичного слоя стыдливости или других причин переноса. Пациенты с такими задержками из-за противоположного речевого поведения избегают пугающих их смущения или критики и боязливо направлены на то, чтобы «все сделать правильно». Для них применение имагинаций может значительно снизить тревогу и помочь одержать дополнительную победу в выражении аффекта (см. ситуации с г-жой Грюн и г-жой Айхель).

У пациентов с ведущей психосоматической симптоматикой и у пациентов с соматоформными болевыми симптомами работа с имагинациями очень часто является единственной возможностью пережить инсайт по поводу того, что существует связь между душой и телом. Эта возможность может поддержать их в изучении вопроса, почему они вынуждены свою душевную боль выражать языком тела. Для таких пациентов имагинативные образы, благодаря определенным техникам лечения (пар. 7.3), можно рассматривать как «помощь в переходе» от телесных переживаний к их языковому выражению и как образование моста между симптомом, аффектом, конфликтом и переносом.

Травмированные пациенты извлекают особую выгоду из имагинаций, так как эти пациенты могут быть обращены к защищенным имагинативным интроективным диссоциациям (Krippner, 2006). Такая интроективная экстернализация во многих других случаях может служить также для защиты терапевтических отношений от возможного разрушения со стороны с трудом сдерживаемого сверхмощного негативного переноса и в качестве важного промежуточного шага при лечении пациентов с выраженным деструктивным потенциалом (см. ситуацию с г-жой Грюн и г-жой Айхель).

Депрессивным пациентам имагинации помогают облегчить регулирование близости-дистанцирования, которое дается им особенно тяжело по причине внутренних проблем с границами. Таким образом, в рамках терапевтических отношений имагинации в качестве переходного феномена могут помочь им преодолеть ситуацию расставания (например, отпуск терапевта), а также наглядно отобразить как трудности с установлением границ, так и трудности сепарации. Депрессивные пациенты могут настолько непосредственно сталкиваться в имагинациях с их типичной тенденцией к самопожертвованию, что благодаря этому они сами могут инициировать и поддерживать уже запущенную заботу о себе через внимание к той части Я, которая может быть представлена в форме символических образов. Также ярко может быть выражена и конфронтация с находящейся под защитой агрессией (см. ситуацию с г-жой Айхель).

Пациенты с нарушением адаптации извлекают выгоду из стабилизирующих, Я-укрепляющих функций имагинаций. Например, они могут инициировать представление красивого ландшафта или приятного места, чтобы там регрессировать и нарциссически наполняться на службе собственного Я. Таким образом у них появляется возможность отдыхать, и при этом они автоматически как бы «продолжают работать», но уже не в терапевтической беседе, за счет чего давление от «работы» ощутимо снижается.

Пациенты с личностными расстройствами и пограничной патологией, а именно с нарушением структуры психики, также могут получить выгоду от работы с терапевтическими имагинациями, однако для этого им, так же как и травмированным пациентам, необходим дифференцированный подход в выборе техники лечения (пар. 7.3).

Вне зависимости от симптомов существует много терапевтических ситуаций, в которых или в самом начале терапии, или в процессе ее проведения может быть полезным побудить пациента сменить уровень беседы на уровень представления образа. Это такие терапевтические ситуации, как, например, постоянно повторяющиеся описания, «хождение вокруг да около», участившиеся фазы тишины или выраженное стремление к обесцениванию, то есть терапевтические ситуации с очевидным сопротивлением переносу. Но не всегда в таких фазах сопротивления у терапевта бывает подходящая гипотеза для интерпретации, и тогда он беспомощен и «блуждает в потемках». Фантазии терапевта, призванные внести какую-то ясность в этой ситуации, также не могут быть использованы. Замечено, что подобные интервенции «ничего не приносят», и на прямой вопрос нельзя получить никакого прямого ответа. Тогда при помощи имагинаций можно попробовать прояснить текущую динамику переноса и найти ей новую перспективу обработки, поскольку символически что-то может быть проявлено в закодированном виде, то, чего при прямом контакте есть возможность избежать. В поле конфликта между бессознательными, но в терапевтическом отношении мобилизованными и наседающими желаниями и бессознательной внутренней работой по поиску баланса и защиты при помощи сопротивления применение имагинаций может быть полезным не только для толкования переноса. Это также может быть подготовкой и дополнением к последующим интерпретациям (пар. 7.4). Интерпретации должны привести к инсайтам, которые способны сломить сопротивление. Однако по многим причинам интерпретации могут даже усилить сопротивление (пар. 7.7.6). Если в такой ситуации дается импульс для имагинации, то появляется шанс, что благодаря усилению Я и символическому представлению конфликта развития переноса имагинация будет способствовать тому, что пациент позже сможет легче воспринимать соответствующее толкование и самостоятельно его обрабатывать.

Экскурс 4. Первичный процесс

Понятия первичного и вторичного процессов выли введены Фрейдом в 1900 году для обозначения двух способов работы психики, объяснение которых он пытался подогнать к своим измененным тогда, а затем и к новым теоретическим начинаниям (Mertens, Waldvogel, 2000). Мышление вторичного процесса следует правилам логики и синтаксиса и протекает преимущественно вербально. Мышление первичного процесса, напротив, не следует правилам рациональной логики и выражено преимущественно в образной и символической форме. Фрейд воспринимал последнее как типичную форму мышления детского «незрелого» Я и признавал у взрослых регрессию к мышлению первичного процесса во время работы сновидений, ошибочных действий и симптомообразования, а также восприятия искусства. При этом он занимался изучением сходства мышления поэтов и художников с мышлением первичного процесса.

Данная теория считается устаревшей. Она уже полностью пересмотрена; наиболее тщательно было исследовано описанное Фрейдом переплетение первичного процесса и регрессии (Noy, 1969). Сегодняшние теории исходят из того, что представления об опыте сохранены в обеих системах и что мышление первичного и вторичного процессов перемещается в одном континууме. Очевидно, существуют также различные системы дологического мышления (Holt, 1989), по отношению к регрессии они различаются между собой как более адаптивный процесс – регрессия на службе собственного Я в значении Криса (Kris, 1952) – и дезадаптивный процесс регрессии. Данное представление учитывает также исследования возрастной психологии, которые описывают мышление и функции восприятия с младенчества более дифференцированно (Geißler, Heisterkamp, 2007; Posth, 2009; Stern, 1986).

В целом эти новые ориентиры использованы нами для лучшего понимания терапевтического влияния вводимых имагинаций внутри психодинамического процесса. Ход первичного процесса – это больше, чем регрессия; он может быть выражением сценических воспоминаний, а также выступать в качестве защиты или подготавливать прогрессивные решения (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический»).

Вне зависимости от работы с выяленным сопротивлением существуют терапевтические этапы, в которых пациенты с различными симптомами находятся в постоянном дополнительном стрессе: экзамены, переезд, собеседование о приеме на работу, предстоящие роды, смерть близкого, болезнь или больной в семье, нуждающийся в постоянном уходе. Также существуют пациенты, которые в силу своей депрессивной и травмированной структуры подвергаются длительному перенапряжению, поскольку они не в состоянии определить собственные границы и все время находят себе новые заботы. В этом случае также можно вводить имагинации, как это описано в случае пациентов с нарушением адаптации.

Итак, многообразие описанных терапевтических возможностей для использования имагинаций можно объединить в три основополагающие функции: работа с внутренними конфликтами и их защитой при помощи имагинаций выполняет функцию выражения и прояснения в процессе представления образа; усиливающая Я, помогающая проживать переживания поддержка при регрессии в ситуациях перегруженности выполняет функцию стабилизации; всю работу, укрепляющую систему самости, стимулирующую к дозреванию и преодолению расщепления, выполняет формирующая структуру функция. Эти три общие взаимосвязанные функции: прояснение, стабилизация и формирование структуры – представляют возможности расширения процесса при работе с имагинациями. К их описанию и разграничениям мы вернемся несколько позже (глава 7). Конкретнее и более наглядно это будет отражено при описании трех представленных далее случаев (главы 4–6).

3.4. Основы согласования лечения в психодинамической терапии

После формулировки и представления первичной оценки, которую терапевт делает единолично и результат которой он указывает при подаче заявки, наступает следующий этап – согласование лечения с пациентом. Согласование лечения – это все договоренности, которые обсуждаются и принимаются вместе с пациентом. Они частично основываются на рабочих рамках, частично на особенностях терапевтической коммуникации и обозначают, что после первой беседы и сбора анамнеза должен произойти переход в собственно терапевтическую ситуацию. В этом смысле они представляют собой важный момент – формирование структуры отношений, поскольку способ общения, о котором терапевт договаривается с пациентом – о чем, когда и как он его информирует, каким образом и как он вместе с пациентом прибегает к назначениям, – может как улучшить, так и ухудшить осведомленность пациента о терапевтической форме отношений, их возможностях и границах.

Как правило, мы работаем в одинаковых терапевтических рамках и в краткосрочной, и в психодинамической и аналитической психотерапии. Разница состоит лишь в акценте на тех или иных элементах «рамочных» конструкций.

В частности, пациенту сообщается, как выглядят терапевтические рамки (продолжительность, частота занятий, ответственность при отказе, оплата и т. д.) и что именно будет происходить в рамках данного курса. Пациент получает информацию об основных правилах свободных ассоциаций, о правилах абстиненции (никаких личных отношений с терапевтом, терапевт не отвечает на вопросы о своей личной жизни), а также прочих значимых моментах терапевтической коммуникации; по мере возможности необходимо дополнительно прояснить совместно установленные или исходящие из пожеланий пациента цели и основные задачи работы (краткосрочная терапия) или рекомендовать пациенту заранее нацелить терапию на весомые жизненные решения (психодинамическая и аналитическая психотерапия).

Самим способом, которым мы сообщаем эти условия: все сразу или постепенно, строго фиксировано или с возможными заменами, поясняя и ожидая согласия или просто проинформировав, на базе формуляра или без него – мы показываем свою профессиональную самобытность. Мы ненапрямую сообщаем пациенту: «В этих надежных и добровольно выбранных рамках я могу вам помочь – по-другому нет». (Мы можем ему также сообщить, если чувствуем неуверенно себя или являемся новичками: «С данной позиции мне все понятно, я уверен, а с другой позиции мне уже неясно, здесь я уже меньше уверен». Это необходимо, прежде всего, для урегулирования ситуации отказа и потери гонорара. Реакция пациентов на рамки или «рамочные» конструкции отражает также и их типичную реакцию на нас.)

Каждое изменение рамок включает и изменение в структуре отношений. Благодаря описанию рамок уже в самом начале работы для пациента расширяется спектр внутреннего убеждения (настройка – пар. 3.1) в том, что данный терапевт подходит ему как в личном, так и профессиональном плане. Кроме того, наше общение в заданных рамках дает пациенту первые «проверочные указания на (наши) сознательные и бессознательные намерения и на (нашу) надежность» (Trimborn, 1994, S. 94).

Разъясняющие беседы перед началом непосредственно терапии крайне важны именно потому, что они приводят к выстраиванию прочных терапевтических отношений. Такие беседы должны быть подробными и не иметь временных границ, поскольку они ведут к «договоренности» об определенных правилах, и уже на этом фоне часто возникают являющиеся центральными констелляции конфликта. Именно поэтому потраченное на начальном этапе время ни в коем случае нельзя считать потраченным терапевтически бесполезно.

Такое же важное значение имеют и пояснения относительно терапевтического способа коммуникации. Для пациента этот вид коммуникации полностью новый, непривычный и в некотором роде чуждый. Поэтому, как и все новое и чуждое, это может вызывать страх. Возможность ориентироваться в ситуациях неуверенности поддерживает чувство безопасности, но при этом важно также учитывать терапевтически необходимое состояние нерешительности. В конечном счете должны быть подвергнуты сомнению старый дисфункциональный образ мышления, способ чувствования и поведенческий паттерн. Если терапевт в такой момент молчит, он помогает проживанию необходимой в терапевтической ситуации асимметрии, но в то же время в зависимости от обстоятельств вызывает переживание страха, беспомощности или неуверенности. Это затрудняет выстраивание терапевтических отношений, может приводить к усилению симптомов и в конечном итоге к использованию пациентом защитных механизмов, чего можно было бы избежать.

Поскольку все эти «пояснения» входят в формирование структуры отношений, становится более понятным, что все осознанные пациентом сообщения терапевта, особенно о его личности, а также, возможно, прямые сообщения о его неуверенности могут в ходе терапии «повторяться» сценически или содержательно и чаще всего будут сопровождаться конфликтами. Это не плохо, но неотъемлемо и значимо. Так, например, терапевт, который по причине своей собственной альтруистической защиты показывает неуверенность при сообщении о потере гонорара, может столкнуться с тем, как его пациент позже в зависимости от динамики переноса прямо в этом месте «закроется» из-за соответствующего сценического действия (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена). Терапевты все-таки должны понимать, что полностью согласовать лечение в эти пробные часы невозможно, и это совсем не обязательно, поскольку действующая между нашими пациентами и нами специфическая переходящая констелляция как раз из-за пояснений может не аннулироваться, а стать плодотворной частью будущей терапевтической работы.

3.5. Анонсирование имагинаций как часть согласования лечения

Если терапевт хочет работать с имагинациями, это необходимо указать в тех же рамках, что и предложение по содержанию соответствующего лечения. Итак, необходимо включить дополнительно к ниже указанным пояснениям (пар. 3.4) уведомление о том, что пациенту предлагаются не только беседы, но еще и выслушивание, расспрашивание, понимающие пояснения и толкования, а также сообщить о своем желании посвятить время внутреннему миру представлений пациента в форме имагинаций и включить их в терапевтическую работу. В таком уведомлении пациенту сообщается, что КИП-терапия состоит из двух видов работы: бесед и имагинаций. После этого имеет смысл сразу провести первую имагинацию, чтобы наглядно показать пациенту, что под этим подразумевается, каков процесс имагинации «на ощупь», чтобы он получил реальное представление для согласия или для отказа (пар. 3.6).

Очень важно найти понятное и подходящее данному пациенту обоснование, так как процесс имагинации – это нечто иное, чем то, что пациенты обычно ожидают от терапевтического процесса. Включение имагинаций кажется сначала чем-то необычным, что пациенты плохо себе представляют. Сообщение об этом может показаться странным, как и основные правила, с их «странными» требованиями говорить все или переживаемый как «странный» отказ терапевта отвечать на вопросы о личном, например, семейном положении, детях, отпуске и т. д. В качестве рамочной составляющей все эти коммуникативные формы имеют характер чего-то чуждого, так как они значительно отличаются от будничной коммуникации; они подчеркивают асимметричные переживания, поскольку сначала исходят от терапевта. Пока пациент не знает, «как идет процесс», сообщение об использовании имагинаций может звучать неуверенно и наряду с любопытством вызывать легкий страх – и при этом сопротивление. Выраженный по отношению к процессу имагинации «скепсис» будет обязательно распространяться не только на актуальный процесс терапии, но и на терапию в целом. При этом требуется также проясняющая обработка сопротивления, кому и почему важна эта терапия (пар. 7.7.3).

Для терапевта, который не посвящен в процесс работы с имагинациями, сообщение об этом может быть также связано с неуверенностью, которая вступает во взаимодействие с чувствами пациента и затрагивает процесс переноса.

Для того чтобы построить мост с пациентом, исходя из возможной неуверенности вначале, есть несколько точек соприкосновения. Если пациент открыто поддерживает позицию, что сновидения содержат душевные послания, которые могут расширять самопознание, он, возможно, сможет также открыто принять предложение терапевта обогатить терапию за счет «терапевтических дневных сновидений». Для пациентов, которые по причине своей защиты имеют ограниченный доступ к своим сновидениям или совсем их обесценивают, этот вариант не подходит. Здесь указание на метафору может быть использовано как удачный переход: например, можно пояснить, что почти ни одна беседа и тем более ни один терапевтический процесс не проходит без метафорических сравнений, так как мы привыкли описывать наше состояние образно. Мы чувствуем себя, например, «как тигр в клетке», «как белка в колесе», «как чужак в собственном доме» и т. д. В лучшем случае мы приводим примеры с теми метафорами, которые пациент использовал сам в первой беседе или позже. Зная о том, что в этих метафорах речь идет об имагинативном уровне, пациент может открыться для проведения «путешествия по образам». Третья возможность заключается в сравнении имагинаций с «фантазированием» или «сновидениями наяву» (пар. 3.5, экскурс 5: Сновидение наяву и имагинация). В случае, если вызванные терапевтом в КИП-терапии имагинации не идентичны тем мечтаниям, которые имеет каждый из нас, можно все же предложить обратиться к опыту, особенно, если речь идет о боязливых, зажатых или просто эмоциональных пациентах. Терапевт тогда может сказать:

«Вам наверняка знакома ситуация, когда вы едете домой после первого свидания или очень важного собеседования и еще раз проигрываете все перед вашим взором. Это видение вашим внутренним взором может быть очень полезно нам в работе, и поэтому я вам предлагаю, чтобы мы иногда (или один раз сейчас) вплетали это в процесс нашей работы».

Чересчур рассудительным пациентам, напротив, можно указывать на повседневные способности человека выражать чувства и мысли символическим образом. В данном контексте стоит обратить внимание на ученых, которые представляют решение задачи пророчески образно (открытие бензольного кольца). Можно также продолжить следующим образом:

«Люди думают не только посредством мыслей, но и образно. Если открыться своим внутренним представлениям, иногда можно прийти к наблюдениям, которые раньше никогда не приходили в голову. Я хотел бы предложить вам заняться этим в нашей терапии».

Обоснование предлагаемой имагинации совершенно необходимо для точного понимания совместно с пациентом его позиции и опасений, так как во время беседы формируются важные проблемы отношений, например, страх достижений, основанный на жизненных событиях («Я это не смогу») или привычки обесценивания («Это ничего не даст»). Это также подходит пациентам, которые безоговорочно мирятся с таким анонсированием или восторженно с ним соглашаются.

Форма обоснования зависит не только от самого пациента, но и, в частности, от поставленной задачи, то есть от решения терапевта, должны ли имагинации с самого начала присутствовать в процессе терапии или могут быть введены позже в текущий терапевтический процесс по особым причинам. Если имагинации изначально являются составным элементом терапевтического процесса, обоснование можно указать при согласовании лечения. Сформулировано это может быть таким образом:

«Я хотел бы предложить вам на некоторых сеансах расширить и углубить терапевтическую беседу благодаря работе с представлениями образов». Другая формулировка может звучать схоже: «Наш внутренний мир знает не только слова и мысли, но и представления, внутренние образы. Вы часто пытаетесь выразить что-то, что вам еще совсем неизвестно, или представляете что-то хорошо знакомое в новом свете. Это очень важно для нашей с вами работы. Я хотел бы в терапии с вами время от времени применять такие представления, но также вы сами можете, когда захотите, совершить такие путешествия при помощи воображения (образного путешествия во внутренний мир)».

В случае, если имагинации будут предложены терапевтом позднее, уже в ходе терапии, причины будут выглядеть немного иначе в зависимости от оценки терапевтического процесса. Выше приведенные сообщения можно использовать и в этом случае, но надо провести предварительную подготовку:

«Я предлагаю вам сегодня нечто другое, так как у меня такое чувство, что это может помочь (будет полезно, прояснит что-то)…»

Экскурс 5. Сновидения наяву и имагинация

Сновидения наяву – это интенсивно и чаще всего приятно переживаемые внутренние представления, в которых воображаются сцены или ситуации, а также прошлое и будущее, встречи с любимыми людьми, пожелания или предстоящие значимые жизненные события; частично это происходит в реальности, частично выдумано, как мысли об эротических сновидениях наяву или о фантазиях мести. Внимание в сновидениях наяву отвлечено от окружающего мира, но в любой момент этот внешний мир вновь может начать восприниматься. Тот кто представляет сновидение наяву, фокусируется на внутреннем мире представлений, несмотря на то, что его сознание находится в состоянии нормального бодрствования и он может «внезапно выйти» из своего внутреннего погружения. Сновидения наяву широко распространены; они воспринимаются очень «лично» и интимно и чаще всего о них не сообщается никому; обычно они возникают, если человек находится в одиночестве, в свободное время или в момент засыпания. У процесса сновидений наяву есть стабилизирующая функция, но он может также принимать характер поиска и дестабилизировать того, кто это сновидение видит. Диетер (Dieter, 2005) подчеркивает, что процесс сновидения наяву при этом не может помочь индивидууму «избежать чего-то действительно невыносимого»; он (индивид) может только это выборочно «вытеснить» (там же, S. 93), оставаясь с этими переживаниями в одиночестве.

Терапевтические имагинации, напротив, развиваются при участии значимого другого, и это участие пациентом осознается. Они диалогически направлены, и это отличает их от сновидения наяву. Имагинации состоят из того же «материала представлений», что и сновидения наяву, но относятся к «контексту триангуляторной психологической структуры» и разделенного «имагинативного пространства» (Schnell, 2005), ведь имагинации черпают свои образы и характер развития из состояния отношений между пациентом и терапевтом (Pahl, 1982).

В подобных случаях нужно все-таки более тщательно учитывать послания переноса (пар. 7.7) и при применении аналитической терапии их понимающе проблематизировать, так как, если это не учитывается, пациент может воспринять сообщение об имагинации скорее как критику в отношении себя («Я недостаточно, излишне, неверно даю информацию» и т. д.) или он может предположить беспомощность терапевта («Да, он со мной так дальше не продвинется, сейчас он должен попробовать действовать иначе»).

Все описанные возможные варианты неуверенности – это часть необходимой настройки отношений, как они характеризуют терапевтический процесс, а еще источник бесконечных возможностей понимания. Это относится к каждой терапевтической сессии, а также к процессу имагинации. Даже если некоторые имагинации уже были проведены, пациент все еще не знает, что его ожидает на его «внутренней сцене», что он «сейчас представит», то есть некий момент напряжения остается и должен оставаться.

3.6. Особенности первичных имагинаций и рекомендации по практическому применению

Как и когда терапевт проводит первую имагинацию? Вне зависимости от того, договорились ли мы с пациентом о краткосрочной, психодинамической или аналитической психотерапии, рекомендуется провести первую имагинацию уже в рамках пробных сеансов. Благодаря этому происходит знакомство с процессом погружения в образ, кроме того, первичные имагинации могут давать диагностические подсказки (главы 4–6). Для того чтобы облегчить пациенту «вхождение» во внутренний образный мир, мы предлагаем для начала в качестве стимулирующего мотива определенную исходную тему (о рассуждениях по поводу данной терапевтической активности см. пар. 7.2). Для этой цели хорошо зарекомендовал себя мотив «Цветок», так как у него очень приятный горизонт значений, и часто спонтанно он воспринимается пациентом как «моментальная вспышка» желаемого или уже пережитого состояния: «Он такой же, как я! Сверху немного слабый, но очень хорошо укорененный».

Лейнер назвал эту первую имагинацию «тест Цветок» (Leuner, 1985). Обозначение «тест» сейчас не употребляется в данном контексте, так как он не соответствует комплексному сценическому развитию «первичной имагинации» на заданную тему. Кроме того, он сразу вводит в заблуждение, так как «тест» содержит в себе аспект оценки результата. Но при первом знакомстве с имагинацией пациенту может и не стать «лучше» или «хуже», в то же же время содержащаяся в слове «тест» оценка может преградить путь к пониманию. Помимо этого, сегодня мы в отличие от Лейнера исходим из того, что основная способность к процессу воображения, как и все кинестетические формы восприятия, доступна каждому (глава 2, экскурс 3: Термин «кинестетический»), и потому она не должна подвергаться испытанию, даже если используется теми или иными пациентами с различной степенью интенсивности (глава 2). По этой причине обозначение «тест» здесь неуместно. Если мы все-таки будем говорить о «тесте», тогда, скорее всего, о «тестировании отношений»: как и что из своего внутреннего мира пациент может донести в символическом, более неконтролируемом, более приближенном к чувствам виде именно в это время, именно этому терапевту через языковые сообщения, через ранее полученные представления, подвергая это цензуре, или же, по причинам защиты изолируя от аффекта, и как он может «делиться» этим с терапевтом? Эти действительно важные вопросы с их имплицитным значением переноса подвергаются на самом деле «тестированию» (пар. 7.7.2 – интерсубъективная парадигма).

В конце концов все зависит от опыта отношений и ожиданий пациента, как он хочет и может обращаться со своими представлениями и сообщать о них в присутствии другого, а именно в присутствии и при участии «эмоционально сильно действующего на него» чужака, к которому он обратился за помощью. Пациент может испытывать стыд, «делаться маленьким», не получать отражения, чувствовать себя чрезмерно перенапряженным, обесцененным или заброшенным – это лишь несколько возможных переживаний отношений – и начинает бессознательно ожидать от находящегося в терапевтическом переносе лица чего-то подобного, готовясь к обороне (пар. 7.7.4). Если же (что иногда случается) пациент при первичной имагинации «ничего не видит» или видит только «туман», это не значит, что он не может видеть образы, просто он пока еще не может допустить процесс имагинации в актуальной ситуации переноса.

Первой имагинации в психотерапии придается особое значение. Она схожа с первым сновидением пациента, о котором он сообщил терапевту (пар. 3.6, экскурс 6: Первичное сновидение). Она представляет для пациента, как описано в параграфе 3.5, определенный риск. Если однажды он уже получил имагинативный опыт при нашем участии, то весь его последующий опыт будет опираться на предыдущий. Можно предположить, что все пациенты осознанно или неосознанно чувствуют: «Этот терапевт обходится с моими имагинациями так же, так он будет обходиться со мной и с моей душой».

Экскурс 6. Первичное сновидение

Под первичным сновидением в психодинамической терапии понимается первое сновидение, рассказанное пациентом своему терапевту. Так как это сновидение содержит что-то такое, что пациент не вполне понимал и выпускал из-под своего контроля, первичное сновидение интересно не только по своему содержанию, но, прежде всего, по переносному значению (см. момент сообщения в ситуации с г-жой Грюн во время 9-го сеанса) и, как правило, оценивается терапевтом как что-то очень важное. Первичное сновидение может быть рассказано как сразу после первого контакта, так и спустя большое количество сеансов.

Фрейд (Freud, 1911) описывает такое первичное сновидение следующим образом: оно отличается от всех последующих благодаря своей «наивной» представленности, так как сновидец еще не знает, как ему обходиться с материалом своих сновидений. Благодаря этому, говорит Фрейд, первичные сновидения много чего выявляют, часто они базируются «на общем патогенном материале случая». Поэтому он называет их «программными сновидениями», или «биографическими снами». Они являются символическим переводом общего содержания неврозов на язык сновидений и потому окончательно интерпретированы могут быть лишь в конце терапевтического процесса.