Читать онлайн Используйте голову, чтобы спасти мозг. Профилактика деменции в любом возрасте бесплатно
© 2023 Johns Hopkins University
© Оформление. ООО «Издательство АСТ», 2024
Введение
Капелька предусмотрительности
Унция предупреждения стоит фунта лечения.
Бенджамин Франклин, 1773
Хотя Бенджамин Франклин имел в виду предупреждение пожаров в колониальной Филадельфии, его афоризм превосходно укладывается в область персонального здравоохранения, с приверженностью современной медицины к скринингу заболеваний и профилактике травм с помощью ремней безопасности, шлемов для велосипедистов и горнолыжников, солнцезащитных кремов и скрининга на злокачественные опухоли. Однако вы могли и не знать, что профилактика является ключом и для борьбы с деменцией – прогрессирующим неврологическим расстройством, которое может лишить активного и жизнедеятельного взрослого способности помнить, рассуждать и заботиться о себе. Хотя большая часть средств и времени специалистов в области деменции тратится на разработку методов лечения, ученым не удалось добиться сколь-нибудь значимого прорыва на протяжении последних 20 лет. Мы провели достаточно глубокое исследование последних достижений в разработке новых лекарств, и с крайней неохотой вынуждены сообщить вам, что особых успехов здесь достичь не удалось и на горизонте нет перспективы сколь-либо значимых открытий. Но, хотя на данный момент мы не располагаем лекарствами от деменции, вам следует знать о том, что профилактика деменции доступна прямо сейчас.
Эта книга расскажет вам о том, как можно снизить риск поражения «приобретенного слабоумия» – в него входят болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, болезнь Паркинсона, а также варианты деменции, развившейся из-за травмы мозга, алкоголизма и других состояний. На этих страницах термин «деменция» будет использоваться вместо «приобретенного слабоумия». Профилактика деменции и снижение степени риска – идея далеко не новая. В нашем исследовании мы обнаружили немало трудов ученых и теоретических статей на эту тему, датируемых началом XXI века. Но эти статьи, как правило, были сосредоточены на каком-то одном факторе (например, физической активности; контроле массы тела, давления, диабета, принимаемых препаратов, алкоголя, витаминов; наследственности), которого было недостаточно, чтобы повлиять на общий результат в отрыве от остальных обстоятельств. Теории многофакторного влияния появились относительно недавно. Пожалуй, наиболее впечатляющим примером можно считать статью в журнале «Ланцет», опубликованную британским Обществом профилактики и лечения деменции в 2017 году (переработанную и дополненную в 2020 году). 28 соавторов этой статьи утверждают следующее:
• деменция не неизбежный диагноз;
• лечение 12 медицинских состояний и здоровый образ жизни снижают частоту заболевания деменцией на 40 % (!);
• никогда не поздно и никто не слишком молод для того, чтобы заняться профилактикой и позаботиться о своем здоровье.
Более свежее исследование, от июня 2022 года, анализирует эффекты этих 12 медицинских факторов на выборке примерно из 17 000 американцев – участников проекта «Исследование здоровья и выхода на пенсию». Результаты этого исследования показали, что 12 факторов из статьи в «Ланцете» «были связаны примерно с 62,4 % случаев деменции в США».
Мы согласны с открытиями британских ученых, но нам также удалось обнаружить ряд важных факторов, которые могут понизить для вас вероятность деменции. Мы продемонстрируем вам новую визуальную модель взаимодействия этих факторов. Наша цель – вооружить вас знаниями о том, как следует заботиться о будущем своего мозга и свести к минимуму риск пострадать от слабоумия в более позднем возрасте.
Тут вы вполне можете воскликнуть: постойте, откуда у вас такая уверенность? Одна из причин – в новых исследованиях последних десяти лет, подтверждающих наши слова. Но гораздо важнее то, что мы предприняли более широкий взгляд на эту область, чем когда-то пытались или хотели сделать наши предшественники (и это не хвастовство!). Выяснилось, что деменция часто ускользает в щели между различными медицинскими специальностями. Обзоры, посвященные деменции, печатают главным образом в журналах широкого профиля, часто за границами специализированных областей медицины. Удивительно, но до сих пор нет такой области изучения, как собственно «деменция», как нет и медиков-«дементологов». Можно найти исследования и анализ с точки зрения неврологии, психиатрии, эндокринологии, кардиологии, нейропсихологии, терапии, пульмонологии, медицины сна (сомнологии), аудиологии, геномики. Мы собрали открытия во всех этих областях так, чтобы общая картина дала представление о сложном взаимодействии факторов, приводящих к деменции.
Также у нас имелось большое преимущество: будучи учеными и клиницистами, мы могли действовать и как исследователи, и как практикующие врачи. Мы видели эффекты на наших пациентах и их семьях. Мы комбинировали и обобщенный взгляд, и пристальное внимание к каждому индивидуальному случаю. Мы понимали, что практики здорового образа жизни должны иметь под собой прочную основу, но также понимали и то, что человек гораздо охотнее впускает науку в свою личную жизнь, если понимает, как все работает. Составить план профилактики – это лишь начало, а ведь за ним должно последовать продолжение в виде практики.
С чего же нам начать? Многие книги о здоровье или самопомощи начинаются с обещаний читателям. Если вы будете делать то-то и то-то (есть эти продукты, делать эти упражнения, использовать эти добавки, принимать эти витамины, держаться таких-то привычек), мы обещаем, что вы будете жить дольше, выглядеть лучше, делать карьеру, будете счастливым. Вам предлагают сделку. И благодаря названию этой книги, «Используйте голову, чтобы спасти мозг. Профилактика деменции в любом возрасте», скорее всего, вы и от нас ждете чего-то в этом роде: «Если вы будете есть эти продукты, воздерживаться от этих привычек, выполнять умственные или физические упражнения или использовать эти добавки, вы навсегда избавитесь от риска развития деменции». Увы, мы не сможем дать такого обещания. Профилактика деменции сродни профилактике пожаров. Вы можете снизить вероятность пожара, но никто не может обещать вам, что пожар никогда не случится. Не имеет значения, живете вы в столетнем коттедже с деревянными стенами, древней проводкой и старой мебелью или в современном доме из стекла, стали и бетона, с надежной системой пожаротушения – незримые силы в любом случае могут поджечь ваш дом.
Возьмем для примера нашу пациентку Эллен. Мы познакомились, когда ей было 65 лет, и она 40 лет состояла в счастливом браке с человеком, который ее боготворил. Она получила аттестат колледжа и недавно ушла с работы флеболога. Ее история болезни была проста и прозрачна. В семье не отмечалось случаев деменции, как и в ее анамнезе, не было травм мозга, хронических заболеваний и вредных привычек. Она исправно делала все, чтобы избежать деменции, однако скончалась от болезни Альцгеймера 12 лет спустя. Она выросла в теплой и любящей семье, с чудесными воспоминаниями о семейных праздниках и летних отпусках. У нее были чудесные сестры, компания близких друзей и близкий по душевному настрою супруг, который сопровождал ее на каждом визите к врачу, готовил еду, когда она больше не смогла этого делать, непременно выводил каждый день на прогулку и следил за тем, чтобы она не пропускала ни одного приема лекарств. Она была энергична и привлекательна. Она понимала, что у нее проблемы с памятью, и страдала из-за невольных ограничений. Однако она с охотой проходила все тесты, выполняла все рекомендации. Несмотря на все наши вмешательства, лекарственное лечение двумя мощными препаратами и образ жизни, максимально противодействующий развитию болезни, ее память заодно с прочими умственными способностями ухудшалась каждые полгода в течение болезни. Было похоже, как будто мы наблюдаем падение острого ножа, не имея возможности его поймать.
Мы не будем давать вам обещаний, но гарантируем следующее.
Мы дадим вам самые лучшие советы, какие есть в нашем распоряжении. Те же самые советы, которые мы даем нашим пациентам, нашим друзьям и родным.
Мы основываем наши советы на научно доказанных фактах. В нашем «ресторане» блюд против деменции мы предоставим вам логичную и сбалансированную диету из проверенной медицинской информации и советов по образу жизни, отсеяв модные веяния, то и дело выдаваемые СМИ и интернетом за очередное чудо-средство.
Мы пропустим обсуждение опытов на лабораторных животных: они пока настолько далеки от практики, что вряд ли вообще когда-то пригодятся. Так что не ждите от нас рассказов о лекарстве от деменции, которое помогло какой-то линии лабораторных мышей лучше ориентироваться в лабиринте после того, как им скормили очередную пищевую добавку в количестве, втрое превышающем их собственный вес.
Мы подробно объясним, что такое деменция, развеем ряд популярных мифов и покажем, как она появляется и развивается во времени.
Мы предложим вам личный опросник для профилактики деменции, чтобы вы сами могли оценить состояние своего здоровья и привычки и с наибольшей пользой применить советы из этой книги.
Мы обсудим методы и способы по снижению риска деменции лично для вас.
Эта книга основана на нашем общем профессиональном и клиническом стаже, насчитывающем 70 лет исследований и практики в медицине и нейропсихологии, на анализе тысяч статей и исследований и на нашем опыте применения этих принципов для 10 000 пациентов. Мы всей душой преданы этой деятельности и неизменно стремимся помогать людям снижать риск развития у них деменции и повышать качество жизни.
Кто мы такие? Мы команда из мужа и жены – практикующего врача Эмили и нейропсихолога Митчелла. Эмили имеет диплом Американского совета психиатрии и неврологии. Митчелл – также дипломированный нейропсихолог с 40-летним стажем. И вместе, и по отдельности мы специализируемся на помощи лицам с умственными расстройствами любого рода. Мы ведем отдельную, но частично перекрывающую друг друга практику в Спрингфилде, штат Массачусетс. Вместе мы наблюдали и лечили около 10 000 пациентов, страдающих от расстройства памяти и других когнитивных проблем.
Мы начинали работу главным образом с теми пациентами, кто уже имел значительные расстройства памяти. Часто их недуг успевал зайти так далеко, что мы мало что могли для них сделать – разве что подтвердить диагноз, предложить поддержку и дать советы тем, кто о них заботился. Постепенно, со временем и по мере одобрения ФДА[1] четырех новых препаратов, мы смогли замедлять развитие болезни. Попутно выяснилось, что ранняя постановка диагноза дает новые возможности для помощи нашим пациентам. И мы, и другие специалисты обратили внимание на то, что у многих пациентов развивается не совсем типичная болезнь Альцгеймера, и проблемы касаются не только памяти.
Мы и другие специалисты в области неврологии стали более широко обследовать пациентов на наличие сердечно-сосудистых и других медицинских проблем, а также обратили внимание на вопросы образа жизни. В 2007 году был выпущен протокол, учитывавший эти дополнительные факторы и рекомендовавший индивидуальный подход к каждому случаю. Более широкий подход включал факторы метаболического риска, состояние сердечно-сосудистой системы, функции почек, а также вероятность нарушений дыхания и нехватки кислорода во время сна. Мы включили в область исследований употребление алкоголя, наркотиков и табака, лекарств, принимаемых по назначению других врачей и имеющихся в аптеках в свободном доступе. Мы поощряли пациентов повышать физическую, когнитивную и социальную активность. Комбинация этих факторов вкупе с лекарствами от деменции составили документ, который мы назвали «Расширенный протокол лечения деменции».
Хотя уровень умственного развития большинства наших пациентов определяется детализированными нейропсихологическими тестами, мы также составили пятиминутный опросник на признаки деменции и назвали его MOST®. Этот короткий опросник дает вполне достоверную оценку умственных способностей и памяти пациента. Мы опубликовали четыре исследования на эту тему, прошедших экспертную оценку, и американская клиническая лаборатория Quest Diagnostics сделала этот тест широко доступным под названием CogniSense™.
На протяжении двух лет мы сравнивали 328 историй болезни пациентов, получавших курс по «Расширенному протоколу лечения деменции», с 280 пациентами, лечившимися по «Стандартному протоколу лечения деменции». Хотя обе группы получали одинаковые дозы препаратов, «стандартных» лечили их семейные врачи или неврологи, тогда как «расширенные» являлись клиентами в нашей практике. «Расширенная» группа следила за улучшением своих сопутствующих медицинских показателей, старалась держать в норме сердечный ритм, бороться с расстройствами сна и сопутствующими нарушениями дыхания и нехваткой кислорода, а также с эндокринологическими или метаболическими проблемами. Группы были схожи по возрасту, уровню образования и гендерному составу.
При первом обследовании обе группы показали практически равные результаты по MOST. Но уже через первые шесть месяцев средний показатель MOST у «расширенной» группы по 29-балльной шкале поднялся с 15 до 17,5, тогда как у «стандартной» опустился до 13,6. Групповые различия оказались статистически достоверными, с вероятностью случайного отклонения меньше 1:10 000. И через год показатели MOST у обеих групп показали заметную разницу. Через два года «расширенная» группа демонстрировала стабильное положение примерно на 2,5 балла выше начального значения, тогда как «стандартная» ушла на 3 балла ниже, до показателя 12, теперь с умеренным диапазоном нарушений. Графическое сравнение показателей приведено на рис. 1.
Рис. 1. Два года сравнительного анализа лечения по «расширенному протоколу лечения деменции» против «стандартного протокола лечения деменции»
Это были очень важные данные, предполагавшие, что для профилактики деменции необходимо нечто гораздо большее, чем просто прием лекарства. Мы задались вопросом, что случится, если мы начнем действовать раньше, до точки диагностирования деменции. В то же время наши ученые предприняли поиски состояния пре-деменции, оперируя относительно новым термином «умеренное когнитивное расстройство», или УКР. Публикуемые исследования говорят о том, что практически все, кто сталкивается с деменцией, сперва проходит стадию УКР, когда их симптомы смазаны, рутинная активность сохранна, и зачастую им удается скрывать от окружающих свои слабости. Мы обратили более пристальное внимание на УКР, потому что не каждый человек с УКР впоследствии страдает от деменции. Фактически статистика говорит о том, что только у половины лиц с УКР деменция развивается в последующие три года. Мы стали думать, как можно изменить эту долю, как спасти большее число людей от регресса. И еще мы хотели выяснить, что случится, если мы начнем работать с ними еще раньше, до появления признаков УКР.
Мы продолжали анализировать тот внушительный массив данных, который успели собрать по своим пациентам. И когда мы стали применять «Расширенный протокол лечения деменции» для молодых людей с самыми легкими признаками УКР, результаты получились впечатляющими.
Многие лица оставались нашими клиентами долгие годы (некоторые – уже в течение 15 лет), демонстрируя небольшие изменения в показателях тестирования за весь этот срок. Так произошло с Алленом: когда ему исполнилось 80 лет, он дисциплинированно явился на ежегодное обследование. Впервые мы встретились 13 лет назад, он привел к нам на прием жену с нарушениями памяти. Он дал согласие и прошел обследование сам не только для того, чтобы жена чувствовала себя спокойно, но и поскольку предвидел, что нам придется положиться на него в будущем. Он был прав. И хотя стандартные показатели были в норме, мы предположили, что он страдает от апноэ сна и тревожится из-за возможных в будущем проблем со своим диабетом 2-го типа. В этом году Аллен продемонстрировал тот же уровень УКР, что был отмечен когда-то на третьем ежегодном обследовании. Он продолжает выполнять назначение, сделанное после расширенного обследования, и использует аппарат СИПАП (от англ. Constant Positive Airway Pressure, «постоянное положительное давление в дыхательных путях»)[2], чтобы держать открытыми дыхательные пути. Он следит за массой тела и делает физические упражнения, контролирует сахар в крови исключительно пероральными препаратами. И хотя состояние его жены ухудшилось, он самостоятельно заботится о ней, как и предполагалось.
По мере того, как нам встречалось все больше таких Алленов, мы стали думать о более ранней профилактике деменции и отметили, как много людей действительно тревожит риск заболеть. Мы предложили мастер-классы по профилактике деменции – оказалось, они очень популярны. Опыт показал, что аудиторию моментально занимает вопрос: «Кто из вас боится деменции?» Руки поднимают практически все слушатели, от старых до молодых. Оказывается, что забытые слова и вещи тревожат не только самых пожилых. В этой группе оказываются и лица среднего возраста, и даже более молодые, особенно если проблема уже была у кого-то из родственников.
Таким образом, хотя ваш интерес к этой книге говорит о том, что вас тоже тревожит этот вопрос, вы не одиноки. Опросы показывают, что расстройства памяти, включая болезнь Альцгеймера и другие формы деменции, занимают первые строки в списке проблем со здоровьем, пугающих женщин старше 50 лет. Взрослые обоих полов после 55 лет признаются, что боятся болезни Альцгеймера больше, чем всего остального, даже рака, инфаркта и других медицинских состояний. В феврале 2022 года был проведен опрос 1035 человек, прошедших курс лечения препаратом Aduhelm, весьма спорным средством против Альцгеймера. 85 % из них признались, что предприняли этот шаг из страха перед деменцией.
Вы также не одиноки в том, что чувствуете себя бессильными против деменции. Почти половина американцев в возрасте от 50 до 64 лет находят у себя «что-то похожее» на деменцию. Этот страх преобладает даже у более молодых лиц, особенно в Великобритании, где 40 % опрошенных в возрасте от 18 до 24 лет уверены, что «нет никакого способа избежать деменции в старости».
Если вы серьезно уверены, что непременно заболеете деменцией и это совершенно неизбежно, мы надеемся, что изменим ваше мнение. Мы надеемся превратить вас из борца с деменцией в борца за профилактику.
Как пользоваться этой книгой
Как вы видите, книга поделена на три части. В первой части мы проследим происхождение понятия «деменция» и то, как деменцию изучали на протяжении 150 лет. Также мы обсудим нормальные возрастные изменения умственной деятельности и причины, по которым то, что является «нормальным» для среднестатистического лица, может оказаться не лучшим вариантом для вас.
Вторая часть посвящена факторам, влияющим на риск развития деменции, начиная с тех, которые мы не можем контролировать: наследственность, детские травмы (как психические, так и физические), а также уровень полученного образования. Затем, расширяя подход, мы поговорим о тех факторах, на которые вы можете повлиять. Мы рассмотрим хронические заболевания, особенно связанные с контролем сахара в крови и давления. Мы свяжем их с такими важными областями метаболизма, как уровень кислорода в мозгу, особенно во время сна. Мы покажем, как ваши масса тела, физическая активность и некоторые привычки влияют на риск деменции и как вы могли бы их изменить. Мы обсудим необходимые анализы и врачебные предписания (не исключено, что вы до сих пор сознательно от них отказывались) и то, полезно ли вам употреблять алкоголь. Мы разберемся в том, что происходит в мозгу в периоды депрессии, социальной изоляции или нарушений зрения и слуха.
Третья часть начнется с предложения заполнить опросник профилактики деменции. Отвечая на специально составленные вопросы о вашем здоровье и привычках, вы сами оцените, насколько настроены против того, что считается здоровым или предпочтительным согласно исследованиям по профилактике деменции. Эта информация может повлиять на ваши убеждения или, как мы надеемся, дать вам мотивацию для дальнейшего чтения, ведь в последующих главах мы расскажем, как вы могли бы изменить свои показатели и тем самым снизить предполагаемый риск. Мы постараемся объяснить, почему большинство из нас так противятся переменам, и вооружим приемами целенаправленного выполнения поставленных задач. Мы также предложим некоторые хитрости – они позволят облегчить необходимые изменения.
Мы написали эту книгу, чтобы объединить результаты из узкоспециализированных областей исследования, где ученые редко общаются друг с другом, и превратить их в единый источник достоверной информации о том, как вы можете позаботиться о здоровье своего мозга. Эта книга основана на результатах работы тысяч клиницистов и ученых, трудившихся на протяжении десятилетий. Но мы написали эту книгу не для других ученых или врачей. Мы написали ее для таких людей, как вы. Наша цель – внедрить в вашу жизнь сведения, подчас изложенные сугубо ученым языком, и сделать их доступными, чтобы для понимания не требовалось получать докторскую степень. В конце книги вы найдете список дополнительных источников по каждой главе – возможно, он вас заинтересует и тогда вы сможете начать свое собственное исследование. Эта книга не может претендовать на то, чтобы считаться всеобъемлющим источником самой последней проверенной медицинской информации.
Мы написали эту книгу для таких людей, как вы, разного возраста и уровня жизни, со своими уровнями риска, связанными с наследственностью, состоянием здоровья и образом жизни, для тех, кто захотел бы внедрить в жизнь эти идеи и, возможно, поменять к лучшему будущее своего мозга. Как мы продемонстрируем вам, существует много эффективных способов укрепить здоровье вашего мозга сейчас и уменьшить вероятность его расстройства в будущем.
Это не книга про деменцию для тех, кто уже находится на средней или поздней стадии Альцгеймера или других тяжелых форм нейродегенеративных заболеваний. Если диагноз у вас или близкого вам человека дошел до средней или поздней стадии, лучшее, что вы можете предпринять, – выполнять предписания вашего врача. Он может назначить лекарство, замедляющее расстройство. Обращайтесь в сообщества и группы поддержки людей с болезнью Альцгеймера. Прочтите «День, в котором 36 часов»[3]. Книга переиздается уже 40 лет с регулярными доработками и дополнениями и по-прежнему считается лучшей среди литературы этого рода.
Как мы уже говорили выше, мы не можем обещать, что выполнение наших советов избавит вас от риска деменции. Но есть убедительные доводы в пользу того, что всесторонний и индивидуальный подход может повернуть ситуацию в пользу вашего мозга. Хорошая новость в том, что ни одна из этих перемен не требует особых расходов, риска или преодоления трудностей. Также они совершенно безвредны. В отличие от большинства медицинских интервенций, их единственный побочный эффект – укрепление вашего здоровья.
Это не пассивный процесс. Профилактика деменции требует активной деятельности. Возможно, вам придется изменить образ жизни и некоторые привычки. Мы понимаем, что любая перемена пугает, но она же и манит. И вдобавок, как мы уже сказали, вы не одиноки. Наша работа – предложить эффективную помощь и проверенные подходы, чтобы вы сделали первый шаг, а за ним и следующий, чтобы улучшить будущее своего мозга.
Итак, пожалуйста, читайте дальше. Хватит быть борцом с деменцией. Пора становиться борцом за профилактику.
Часть I
Природа и происхождение деменции
Глава 1
Что такое деменция?
– Это деменция или болезнь Альцгеймера? – вот вопрос, который чаще всего задают нам если не сами больные, то их близкие. Болезнь Альцгеймера – гораздо более известный публике термин. Известно также, что Альцгеймер – это серьезно и даже в чем-то опасно для жизни, и вообще диагноз страшнее рака для тех, кому больше 55 лет. Хотя, строго говоря, задаваемый ими вопрос относится скорее к классификации, нет сомнений, что главный их страха: «насколько это серьезно на самом деле?» Многие просто не знают о взаимосвязи между болезнью Альцгеймера, специфическим типом деменции, и деменцией как таковой – общим термином для всех видов приобретенного слабоумия. Они даже считают, что Альцгеймер хуже деменции. Похожий вопрос: «Это автомобиль или это Форд?» Затем мы пытаемся объяснить, что болезнь Альцгеймера является одним из ряда заболеваний, входящих в общую категорию деменции. Что еще важнее, у одного человека могут развиться сразу несколько видов деменции. Затем мы сообщаем, что независимо от того, какой(-ие) тип(-ы) деменции диагностированы у пациента, важно определить стадию развития его деменции. Ведь она, как правило, начинается как незначительные расстройства, но увы, со временем прогрессирует до более тяжелой стадии. То есть, независимо от типа деменции, одним из важнейших вопросов является степень ее тяжести.
Деменция – это прогрессирующее слабоумие, которое лишает человека способности думать и действовать. Она выражается в проблемах с краткосрочной памятью, способностью обращать на что-то внимание, общаться и решать проблемы. В типичных случаях прежде всего отмечается утрата способности запоминать новую информацию. То есть несмотря на то, что вы можете немедленно повторить все, что только что слышали, или описать, что только что произошло, вам оказывается намного труднее воспроизвести ту же информацию буквально 10 минут спустя. Это как пытаться удержать в горсти песок – как ни сжимай пальцы, он все равно просыплется между ними, оставляя руку пустой. Это не только расстраивает, но и часто пугает людей. Они стараются исправить ситуацию, делая записи, составляя списки предстоящих дел и заклеивая стены листочками с напоминаниями. Кто-то заводит по несколько календарей или держит при себе «напоминалки» всякого рода. Кто-то даже не замечает, что у него проблемы, такое состояние называется анозогнозией – неспособностью увидеть свои промахи. А кто-то утешает себя, считая, что забывает какие-то мелочи и нет повода для страха.
Удивительно, но в то время как краткосрочная память ухудшается все сильнее, долгосрочная, как правило, остается сохранной – вплоть до самых тяжелых стадий болезни. В результате наши пациенты могут без запинки сказать, с кем сидели за одной партой во втором классе, но не помнят, что услышали всего пять минут назад. Старые воспоминания принадлежат более юному мозгу, располагавшему гораздо более богатыми связями и химическими контактами. Тогда как более свежие воспоминания создаются более старым мозгом, с участием меньшего количества клеток с меньшим числом контактов.
В то время как симптомом деменции может быть потеря краткосрочной памяти, эта болезнь влияет и на многие другие функции мозга. Мы часто замечаем чьи-то проблемы с планированием и организацией работы. Это может быть следствием затруднений в способности удерживать внимание на какой-то цели или работать с двумя или несколькими задачами одновременно. Обычно чопорный и даже скованный человек делается непривычно расторможенным после бокала вина. Душа компании, всегда радовавший вас забавными историями, вдруг начинает спотыкаться, теряя нить повествования.
Прежде чем жать на тревожную кнопку, подумайте о том, что любой из нас, независимо от возраста или коэффициента умственного развития, иногда может что-то позабыть. Каждый из нас может смешаться, стараясь выполнить одновременно несколько дел, особенно в жестких условиях. И даже профессиональные артисты на сцене подчас забывают роль. Многие из этих эпизодических ошибок могут быть приняты за ранние признаки деменции, и зловещие опросные листы (что-то вроде: «Есть ли у вас эти восемь признаков?») только усугубляют ситуацию.
Но вернемся к деменции.
Деменция – слово, сходное по значению с понижением или ухудшением. Оно означает, что ум человека делается не таким острым, как прежде. Деменция порождается изменениями в самой структуре тканей мозга, как его внешнего слоя, так называемой коры, так и более глубинных, подкорковых областей.
Как вы прочтете ниже, описано множество различных причин деменции. И наука продолжает дополнять этот список. Иногда новые открытия заставляют отказаться от представлений, превалировавших в медицине последние 20 лет. Однако неизменно одно: деменция – это не временное явление. Также человек не впадает в деменцию по собственной воле. Это не вопрос удачи или желания. Слабоумие – это не психическое расстройство и не понятие абсолютного «зла», вопреки демагогии президентов Трампа и Обамы, заклеймивших массовых убийц как «слабоумных» личностей. Деменция – медицинское заболевание неврологического или нейродегенеративного характера. В этой книге мы будем использовать термин деменция, чтобы подчеркнуть тот факт, что в него входят ряд основных медицинских проблем и определенные степени их тяжести.
Чаще всего поначалу деменция действует медленно и незаметно. При болезни Альцгеймера ее биомаркеры можно обнаружить в крови за годы до изменений в мышлении. И во многих случаях значительных нарушений мышления структурные изменения в окончаниях сосудов становятся видны гораздо раньше на МРТ головного мозга. Хотя многие события, такие как инфаркт, инсульт, инфекция, могут запустить стремительное ухудшение функций, такой исход гораздо менее вероятен для человека с неповрежденной структурой мозга. Спусковое событие здесь не более чем катализатор, та соломинка, что переломила спину верблюду, тогда как основная причина зарождается намного раньше, в среднем или близком к пожилому возрасте. И если на умственные способности такого человека воздействует дополнительный стресс, деменция становится очевидной.
Возьмем пример Хелен. Этой вдове исполнился 71 год, когда она отметила третью годовщину после кончины мужа. И она вроде бы хорошо с этим справлялась. Она по-прежнему ходила раз в неделю играть в маджонг, почти каждый день болтала по телефону с детьми, аккуратно платила по счетам, занималась уборкой и водила машину. Но однажды она упала и сломала бедро. Она провела несколько недель в стационаре и еще несколько недель в реабилитационном центре. И тогда у нее стали появляться очевидные признаки забывчивости и неловкости. Когда пришла пора выписываться домой, дети понадеялись, что «стены помогут» ей быстрее восстановиться в привычной обстановке. К несчастью, теперь собственный дом превратился для Элен в незнакомое и пугающее место. И на очередном приеме ее семейный врач провел краткое обследование ментального состояния. Она плохо справилась с тестами, а на МРТ обнаружились множественные очаги нарушений структуры подкорковых областей мозга. Этого следовало ожидать, поскольку в последнее время она не могла самостоятельно контролировать диабет и кровяное давление и вдобавок только недавно наконец отказалась от многолетней привычки курить. А еще на сканах МРТ были отмечены следы двух микроинфарктов, прошедших незамеченными несколько лет назад.
Согласно заключению врача, у Хелен развилась деменция между легкой и средней степенями тяжести с очевидными нарушениями памяти и логического мышления. Врач предположил комбинацию васкулярной деменции и болезни Альцгеймера. И хотя перелом бедра ускорил процесс, он не был истинной причиной такого состояния.
Подобно Хелен и ее близким, деменции подвержен почти каждый из нас. Вы можете впервые столкнуться с нею у своего спутника жизни, своих родителей или детей или у кого-то из соседей, друзей или старых одноклассников. После 65 лет от деменции страдает каждый десятый, и ее воздействие расходится, как круги на воде, задевая многих. Кем бы ни приходился вам этот человек, его жизнь меняется раз и навсегда с диагнозом «деменция». Этот человек либо теряет, либо уже потерял способность работать, наслаждаться жизнью и справляться с ежедневным стрессом и проблемами. Он превращается в выцветшую и жалкую тень прежнего себя, неспособную вспомнить нужное слово или выполнить какую-то простую задачу. Он забывает, что ему только что сказали, или без конца пересказывает одну и ту же историю. Его ключи от дома или бумажник постоянно теряются, и все труднее становится найти дорогу до дома от ближайшей булочной.
В нашей практике мы постоянно слышим такие истории. Человек, забежавший за пиццей в соседний ресторан и нашедшийся в другом штате, в трех часах езды на машине. Мать пятерых детей, ехавшая в гости ко взрослым детям, севшая на другой поезд и явившаяся без чемодана и сумочки. Перепуганная женщина, уверенная в том, что ночью кто-то вломился к ней в дом и готовил у нее на кухне: крошки и грязную посуду, оставшиеся от ее ужина накануне, она предъявляет как «доказательства» вторжения. Мы видели некогда известных ораторов, не способных связать два слова, выдающихся адвокатов, без конца повторяющих одни и те же три предложения, и заслуженных врачей, не способных найти, с какого конца надевают футболку. А ведь еще случаются и действительно трагические исходы деменции.
Речь здесь идет не просто о памяти или чувстве направления. Деменция подчас вызывает кардинальные изменения личности. Энергичные люди становятся вялыми и неловкими. «Милые старушки» вдруг переходят к такому лексикону, за который становится стыдно их потомству. Уверенные, компетентные взрослые ведут себя как дети, зависящие от других, и боятся сами ходить в туалет. В мире деменции личность катастрофически теряет свои отличительные уникальные черты. Забываются прежние предпочтения и антипатии. На наших глазах исчезает все, что делало человека самим собой.
Деменция – общемировая, растущая проблема. Уже сегодняшние данные повергают в шок: 50 миллионов человек по всему миру (с диагнозом «болезнь Альцгеймера»), требующие ухода, стоят ежегодно около 1 триллиона долларов. Деменция – диагноз, ставящийся каждые три секунды, который скоро будет стоить 2 триллиона долларов и затронет 82 миллиона человек к 2030-му и 152 миллиона – к 2050 году.
Почему частота заболевания деменцией растет с такой скоростью? Самый простой ответ – из-за роста продолжительности жизни. Старость – причина номер один в развитии деменции. Термин «серебряный цунами» был предложен в 2005 году в Центре исследований Пью для описания диспропорционального старения населения, возникшего благодаря росту продолжительности жизни, обеспеченному современной медициной. К 2035 году на планете будет жить больше людей старше 65 лет, чем восемнадцатилетних. К 2050 году старше 60 лет будет примерно 20 % населения.
С долгой жизнью мы получаем все больше людей с деменцией. В 60 лет средний риск деменции равен 10 %. Он возрастает до 25 % на середине восьмого десятка. А если прожить еще десять лет, риск доходит до 40 %. В 2050 году, когда примерно 5 % населения достигнет возраста 85 лет и старше, стариков с деменцией станет в три раза больше.
Однако и эти цифры – еще не всё. Опубликованные данные на самом деле недооценивают истинное превалирование деменции в США по ряду важных причин. Прежде всего, эти прогнозы часто основаны на национальной медицинской базе данных. Но очень большая доля больных деменцией (по некоторым данным, до 60 %) не диагностированы своими врачами. То есть врач, заботливо следящий за уровнем холестерина, артериальным давлением и сахаром в крови, практически не интересуется умственным состоянием пациента. И в результате деменция не упоминается в его истории болезни.
Несмотря на существование скрининговых тестов на когнитивные проблемы и анализов крови, достоверно уточняющих диагноз, опрос, проведенный в 2019 году, показал, что 40 % терапевтов и семейных врачей «никогда» или только «иногда» лично решаются поставить диагноз «деменция».
Во многих случаях проблемы с памятью остаются незамеченными, пока не доходят до тяжелой формы. В 2011 году в Journal of Family Practice были опубликованы результаты исследования «Выявление когнитивных нарушений на ежегодном осмотре: кому можно доверять?» (Identifying Cognitive Impairment in the Annual Wellness Visit: Who Can You Trust?). Они показали, что и пациенты, и их близкие, и даже подчас сами врачи затрудняются уверенно определить умственную несостоятельность. Хотя мы выяснили, что краткий пятиминутный тест позволяет поставить точный диагноз, практикующие медики упорно предпочитают исходить из самоописания пациентов. Но проблема состоит в том, что пациент, сообщивший в точности, где у него болит рука или как он себя сегодня чувствует, не всегда способен признать у себя проблемы с памятью или мышлением. Пациенты часто стараются преуменьшить их, сделать вид, что их не существует, или действительно не замечать. Другая проблема связана со старением. До сих пор многие врачи верны устаревшему убеждению, что утрата памяти не расстройство, а нормальная составляющая старости, что-то вроде «стариковского недуга».
Последним пунктом в перечне причин недооценки деменции является то, что в доступных данных не значатся те примерно 20 % людей пожилого возраста, у которых было отмечено умеренное когнитивное расстройство, или УКР. УКР – предшествующее, или продромальное состояние, которое может за несколько лет предсказать деменцию и, как правило, требует дальнейшего нейропсихиатрического обследования.
Деменция не только болезнь Альцгеймера
Деменция не отдельный диагноз сам по себе, а, скорее, общий результат ряда заболеваний и медицинских состояний, влияющих на работу мозга. А поскольку старение практически всегда приводит к новым медицинским проблемам и хроническим состояниям, ничего удивительного, что с возрастом риск увеличивается.
Описано много типов деменции, и болезнь Альцгеймера лишь один из них. Это определение необходимо для исправления массового заблуждения. Определение дает более широкий взгляд на множество основных состояний, приводящих к деменции, а значит, и предполагает большее число возможностей ее профилактики. Вместо того чтобы гоняться за неуловимым геном Альцгеймера или изобретать препарат, исключающий лишь одну из ряда основных причин, нам нужно видеть более общую картину.
Более широкий термин «деменция» также согласуется с результатами последних исследований: «чистая» болезнь Альцгеймера обнаружена только в 25 % аутопсии, взятой у пациентов с деменцией, и с частотой 40–50 % она сосуществовала с другими заболеваниями. Фактически «смешанная деменция», когда болезнь Альцгеймера комбинируется с сосудистой деменцией или, с меньшей частотой, с кортикобазальной дегенерацией и деменцией с тельцами Леви, является наиболее частой основной патологией, поражающей деменцией людей во всем мире.
Краткая история болезни Альцгеймера
За последние 60 лет Альцгеймер успел превратиться в полный синоним деменции, подобно тому, как Клинекс стал символом бумажных платочков, а Ксерокс – фотокопии. И в каждом из этих примеров замешана не просто история «бренда».
Болезнь Альцгеймера как неврологическое состояние описал немецкий психиатр доктор Алоиз Альцгеймер в 1910 году. В это время активно развивалась методика микроскопического изучения тканей мозга, взятых на аутопсии, открывшая новые важные перспективы. Ученые разработали специфические методики окраски разных тканей, благодаря чему на клеточном уровне были обнаружены важные изменения.
Мозг здорового взрослого человека состоит примерно из 100 миллиардов нейронов, или нервных клеток. Если представить себе саженец, извлеченный из земли зимой, вы получите представление о том, как они выглядят. У них есть тело клетки, или стебель, с разветвляющимися корнями на одном конце и некоторым количеством веток на другом. Каждая из таких клеток контактирует с окружающими, посылая порции химических мессенджеров в межклеточные щели – синапсы. Это мессенджеры выбрасываются из «ветвей», пересекают примерно 100 триллионов синапсов и проникают в «корни» окружающих нейронов.
Классической характеристикой болезни Альцгеймера является наличие амилоидных бляшек, или нейрофибриллярных клубков. Эти бляшки состоят из воскоподобного белка, так называемого бета-амилоида, а клубки являются сгустками из остатков микротрубочек, некогда служивших внутриклеточной опорной структурой нейронов. Эти бляшки и клубки нарушают межсинаптические контакты между клетками мозга и в итоге приводят нейроны к гибели. В результате нарушается процесс обмена информацией между оставшимися клетками.
Хотя эти микроскопические изменения являются признаком болезни Альцгеймера, сам доктор увидел их не первым. Впервые их отметили на 14 лет раньше, в 1892 году, изучая материал аутопсии пожилого пациента. В 1898 году их обнаружили снова у двух пациентов со «старческим маразмом». И бляшки, и деменция были определены как «старческие» из-за возраста пациентов. Строго говоря, это относится к лицам старше 65 лет, так же как лица моложе 18 лет считаются молодыми.